宋明锁学术思想与临床经验总结

宋明锁从事中医、中西医结合儿科医、教、研40余年，具有丰富的临床经验，并一直坚持突出中医诊治的特色和优势，逐渐形成了治热病重气分，疗杂病调脾胃的学术风格，强调要注重小儿禀赋特点，特别是脾胃功能强弱在发病和康复过程中所起的枢纽作用。宋明锁在调理脾胃治疗小儿多种疾病的辨治规律方面有自己独到的见解。现将其学术思想和临证经验略述如下：

1.宋明锁学术思想概述

1.1 四诊合参重望舌望神色

儿科为哑科，以小儿不通语言，不能自述病情，而且经脉细微，难以按循，加之小儿畏怯，不与医生合作，因而使医家常感为难，故素有“宁治十男子，莫治一妇人，宁治十妇人，莫治一小儿”之叹。因此在儿科，四诊难于求全，望诊显得尤为重要，在望诊中宋明锁更强调望神色和望舌。宋明锁通过望神判断病情轻重，预后善恶；色诊中，注重望山根，望气池。通过舌诊定体质之虚实，疾病之寒热，直接影响立法施治。

1.1.1望神色

宋明锁总强调患儿来诊时，首先看精神气色。特别是孩子的精气神，通过观察小儿的精神面貌、眼神动态、语言气息、动作表情，就可以判断脏腑气血功能的盛衰，病情的轻重，预后之善恶。如小儿重症肺炎，孩子年龄越小，肺炎的“热、咳、喘、啰”等典型症状越不明显，相反如精神萎糜，嗜睡，点头呼吸，鼻头发青，或发热或不发热，胃肠不适等全身症状比较突出，此时提醒小儿病情较重，不可大意。记得门诊有一发热患儿，之前曾因扁桃体炎伴发热经常就诊，来诊时孩子妈妈称：“又烧了，肯定是扁桃体又化脓了！”宋明锁检查咽部，可见扁桃体明显充血，有脓苔，确实如其母所言。但宋明锁见患儿不如以前来诊时精神好，触其腹部，胀硬如石，再问病史，有过呕吐，遂建议再做检查，家属不愿，认为以前也有这种情况，服三剂中药即可药到病除，但经老师一再劝说，才去检查，结果显示肠梗阻。临床实践中，宋明锁通过望神诊治过很多重症患儿，一再提醒我们望神很重要。

小儿皮肤娇嫩，较之成人，面部气色更容易反映脏腑气血的盛衰。宋明锁在小儿色诊中，除了辨五色主病外，更注重望气池，望山根。特别是在调理脾胃时，气池、山根更能直接反映出小儿脾胃功能的状态。如《医宗金鉴•幼科心法要诀》四诊总括：风池在眉下，气池在眼下，二处青主惊风，紫多吐逆^[1]。《石室秘录•岐真人传儿科秘法》卷五有：山根之上，有青筋直现者，或横现者，俱肝热也。有红筋直现或斜见者，俱心热也。有黄筋现于山根者，不必论横直，总皆脾胃之症，或水泻，或上吐，或下泻，或腹痛，或不思饮食^[2]。结合清•林之翰《四诊抉微》：“钱氏曰：赤者热也，黄者积也，白者寒也，青黑者痛也^[3]”。宋明锁认为小儿气池色青，多为脾胃失调，兼有腹痛；气池色紫，多为脾胃虚弱，兼有积滞，属虚实夹杂证；气池色粉多主脾胃气虚。山根色青，主易惊风；山根色黄，主厌食、吐泻、腹痛等脾胃诸证。但也有一些小儿先天皮肤薄嫩，静脉走行表浅者，不在此例。因此四诊合参仍然是不变的原则。

1.1.2 望舌象

舌诊是望诊的重要内容之一，舌象反映了机体气血津液的盛衰及其运行情况，可以测知内在脏腑的病变，能够提示病位的深浅，病势的转归。小儿稚阴稚阳之体，较成人多年慢性疾病比较复杂的体质相比，其舌象更能直接客观地反映疾病的本质。宋明锁往往通过舌诊来确定患儿体质之虚实，疾病之寒热。即观舌质以辨五脏之虚实，视舌苔以察六淫之浅深。通过望舌质颜色、形态可以辨患儿脏腑气血津液的盛衰，体质的强弱，舌苔之色泽厚薄可以辨邪气的性质，邪正的消长和胃气的存亡。正如《医门棒喝》所言：“观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热浅深也。”  

小儿阴阳稚弱，脾胃功能尚薄，生长发育快，多处于代谢旺盛，营养相对不足的状态，因此容易见到地图舌。但宋明锁认为，此时也要结合舌质、舌体来分辨气血阴阳的盛衰。对于舌质红、舌体正常或偏瘦者，同时伴有花剥苔，提示患儿阴虚，治疗时以养阴为主；若舌质淡，体胖，或有齿痕者，伴有花剥苔，提示患儿不仅阴虚，同时气虚不足以温阳化湿，因此治疗时要偏重于补气，兼顾养阴。宋明锁常说，望舌看似简单，如果不仔细辨，不综合思考，只观大概，很难识正邪之盛衰，预后之善恶。

1.2 治发热重气分兼顾脾胃

解放前，“痧、痘、惊、疳”为儿科四大症，随着卫生状况的不断改善，祖国预防医学的发展，疫苗的接种，其中“痘”天花几乎绝迹，其他传染性疾病的发病率也大幅下降。近些年来，我国人民的生活水平不断提高，疳证在临床上也逐渐减少。而目前临床上，“惊”症除癫痫、新生儿低钙血症等少数病外，多由高热所致。同时也有学者建议将“热、咳、吐、泻”定为儿科的新四大症。发热，目前仍然是儿科临床上最常见的症状之一。

发热是指体温高于正常标准的病证，可见于多种急慢性疾病。引起小儿发热的原因很多，根据感邪性质的不同，可分为外感和内伤两大类。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，抗病能力低下，相对于成人来说，易于感受外邪，因此，外感是小儿发热最为常见的原因。

小儿脾常不足，肠胃脆薄，且乳食不知自节，若伤于乳食，致脾胃运化失司，升降不调而成积滞，积滞郁久化热，热蒸于内，患儿出现夜热、腹部灼热、手足心热等伤食发热的症状。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，生化乏源，则很容易引发气血阴阳失调，继而百病蜂起。因此，相对于气血虚损，阴阳不足来说，乳食所伤在内伤发热中更为常见。

内伤、外感与发热等因素之间，常常互相影响，如乳食内停，积热不化，小儿抵抗力下降，则易于感受外邪，从而引起发热。外感发热时，邪气困脾，影响脾胃运化，或治疗时用药太过苦寒致脾胃虚弱，则易饮食内停。因此，万全在《片玉心书•慈幼儆心赋》^[4]也指出：“肠胃脆而多伤乳食，筋骨嫩而易感风寒，易虚易实兮，变如反掌。”

由此可见，发热为小儿患病时的常见症状，且多为外感六淫或内伤饮食引发。

1.2.1治发热重气分证

小儿之疾，化热最速，其燎原之势，瞬息即成。在温热病发展过程中，气分证^[5]是一个很重要的阶段，因其涉及病种较多，病变部位广泛，多见于各种急性传染病和感染性疾病的病程中，在儿科往往病势较重，稍有不慎易造成流连不解或内传营血而出现凶险病变。《温病条辨•解儿难》^[6]中明显指出：“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”因此，宋明锁很重视小儿温热病气分证阶段的辨治，因为从药物来看，清气之药力量强大，可直挫邪热；从体质上来说，机体正气尚存，借助药力可祛邪外出。此期一过，正气渐衰，再用清气之药，恐使正邪俱伤，故气分阶段是治疗温病小儿发热的关键时刻，对疾病的转归，预后有着至关重要的影响。

气分证的形成大致有这几种：①邪入卫分未解，化热传入气分；②温邪直入气分，如暑温初起即可见阳明热盛；③内郁之伏邪自气分而发，如春温；④温热之邪从营、血分转出，渐趋好转。气分证属里热实证，为热邪亢盛，正气奋起抗邪，正邪剧烈交争，呈现一派阳热亢盛的现象，虽有一举祛邪外出的态势，但由于病邪性质不同、涉及脏腑部位不同，及小儿个体体质的差异，且每多夹痰、夹滞、夹惊等为患，所谓“背山依险，狼狈为奸”，故气分证的临床表现往往复杂多变。

小儿常见的热在气分证，宋明锁多从以下几方面来辨治：①邪热壅肺：此为儿科最多见的热在气分证型之一，病因病机主要由于小儿外感，邪入卫分，表证不解，内传入里，邪热壅肺所致。主要临床表现有高热不退，汗出，咳嗽喘促，痰黄黏稠，面赤唇红，烦躁口渴，大便秘结，舌红苔黄，脉数有力，或指纹紫，多达气关。邪热壅肺证可见于小儿哮喘、肺炎喘嗽等肺部疾患。治法以清热宣肺、化痰止咳为主。此证型宋明锁用其经验方清肺定喘汤（组成为生石膏，炙麻黄，杏仁，桑皮，黄芩，连翘，苏子，胆南星，天竺黄，大黄，枳壳，焦槟榔，炒莱菔子，地龙，僵蚕，甘草）加减治疗。方中麻黄、杏仁、生石膏、甘草即《伤寒论》宣肺开闭以治喘的麻杏石甘汤原方。此方对邪热闭肺证尚轻浅者足以应对，但对证情复杂、病势汹汹者力有未逮。故加僵蚕、地龙解痉平喘；川贝润肺止咳。而余药则是常用验方清肺化痰汤中的组成部分。其中桑白皮甘寒，性降，主入肺经，清泄肺热化饮平喘；黄芩苦寒，善清肺泄热；连翘性味苦寒，清热解毒；胆南星、天竺黄，清热豁痰，凉心镇惊；紫苏子味辛性温，质润不燥，利膈消痰降气；诸化痰之药合用，合进并击，祛除病邪。大黄通腑泻热，祛积消滞，枳壳理气宽中，化滞消胀；莱菔子消食除胀，降气化痰定喘；焦槟榔消积导滞，缓泻通便。四药合用，开通胃肠，畅中下二焦之积滞，以祛上焦之肺实郁热，体现“肺与大肠相表里”之中医理论。甘草调和众药。共奏清肺化痰止咳，畅表通腑泻浊之功。全方诸药合用，痰热清、肺窍利、腠理开，则高热可散，咳喘可定。临证时若大便干结，重用大黄、枳壳，加瓜蒌；痰多壅盛者加葶苈子；痰黄粘腻不易咯出者加鲜竹沥、鱼腥草；体温高或喘促明显者加羚羊粉；肺胃热盛，咳甚则呕恶者，加栀子、香橼。

②热灼胸膈：心居于胸，胃连于膈，胸膈有热则易火热扰心、中焦积热，多出现哭闹不安，高热烦躁，咽喉溃烂，齿龈红肿，口渴唇赤，大便秘结，舌红苔黄厚。此证多见于急性上呼吸道感染，如急性扁桃体炎、急性咽炎、急性喉炎，还可见于皮肤黏膜淋巴综合征MCLS（川崎病KD）、化脓性腮腺炎、牙周炎、急性唇炎，以及部分传染病，如猩红热、流行性腮腺炎、流脑等的某一阶段。由于邪热在中、上二焦，治疗当以凉膈清气，通腑泄热，此证型宋明锁常用其验方凉膈清气液（生石膏，黄芩，连翘，栀子，玄参，丹皮，赤芍，僵蚕，蝉蜕，大黄，枳壳，焦槟榔，甘草，炒莱菔子）加减，若壮热不退，可以加羚羊角粉；大便秘结，干如球状者加玄明粉；咽部、扁桃体脓苔满布者加桔梗、天竺黄、冬瓜仁；苔白腻加滑石；苔白厚者加天竺黄、石菖蒲。牙龈红肿，加黄连、生石膏；化脓性腮腺炎，加苇茎、冬瓜仁、鱼腥草；流行性腮腺炎，加板蓝根、柴胡；淋巴结肿大，加浙贝夏枯草、猫爪草、牡蛎等。

③热入阳明：温邪化热入里，从上焦肺卫胸膈向下顺传中焦。阳明包括胃肠，居于中焦。热入阳明，传入于胃，中焦热盛，若出现壮热汗多，面赤烦渴，喜冷饮，脉洪大，属阳明热盛证，可用白虎汤加减治疗，微辛透泄，不仅清热保津，又使邪热从表而解。如热邪由胃到肠，出现烦躁不安，腹胀便秘，舌干唇燥，属阳明热结证，火热炎上，有燎原之势，应快速通腑攻下，使邪热从下而泄。临床上小儿温病单纯典型的阳明热盛与阳明热结比较少，而多数表现为经、腑同病，即阳明热盛与阳明热结均存在，此时宋明锁常用验方调脾承气汤（藿香，生石膏，大黄，栀子，黄连，丹皮，陈皮，枳壳，苏子，甘草，焦楂，焦槟榔）加减，以清脾通腑泻热，脏腑同清。

1.2.2 治发热兼顾脾胃

由于小儿脾常不足的生理特点，其消化系统未臻完善，脾胃运化功能尚未健全，但机体生长发育旺盛，对营养物质需求很大，加之寒暖不能自调，饮食不能自节，因此，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，均能影响脾胃运化；在治疗时各种苦寒药物、抗生素的使用致使脾胃虚之又虚。因此宋明锁在治疗小儿外感六淫、内伤饮食所致的发热时，特别强调注重小儿生理病理特点，时时顾护脾胃，不可伤及后天之本，而生后患。这种思想主要体现在表里双解、擅用下法、中病即止、病后调理四方面。

表里双解：近年来，生态环境破坏严重，气温转暖比较明显；各种添加剂、防腐剂的使用使饮食污染也成为影响儿童体质不容忽视的因素；部分家长缺少科学育儿知识，饮食结构不合理，摄入过多营养物质，忽略营养均衡，过食肥甘厚味、煎炸炙煿之品。日久，小儿体内热毒蓄积，体质化热的趋势越来越明显。因此，很多小儿感受风寒后，在卫分阶段会表现出短暂的风寒表证，很快就会化热转入气分，表现出阳热亢盛的里、实、热证。小儿时期由于脾胃功能不足，感受外邪后多兼夹积滞，因此宋明锁在治疗小儿外感发热时，多用表里双解法，在解表的同时，兼顾乳食内停，积热不化的病理因素，辅以清里热、通腑实之法，特别是伴有高热者，往往能够取得很好的疗效，明显缩短病程。银黄双解汤（银花，黄芩，连翘，芦根，薄荷，丹皮，僵蚕，蝉蜕，大黄，枳壳，焦槟榔，炒莱菔子，甘草）是宋明锁表里双解的代表方。该方是以银翘散合升降散为基础加减而来。方中除银花、连翘等辛凉解表之品外，加黄芩以清里热。针对小儿每以食滞后易外感，或外感多兼夹食滞，加枳壳、焦槟榔、炒莱菔子等消积化滞之品。另外如清肺化痰汤、凉膈清气液等方中都体现了表里双解之意。

擅用下法：对于小儿发热者，尤其是高热时，宋明锁不仅使用清法，还常用下法、消导法。特别是下法，根据具体病情，小儿年龄、体质来使用，临证时辨证准确，有的放矢，每获奇效。宋明锁认为，前人尝言“儿科不擅用下法难以治大证”，此语或有宽泛之嫌，但“儿科不擅用下法难以治热证”却是实在之言。他认为通下、泻下可以是目的，但大多数情况是一种手段，若与其他治法配合使用，可以达到祛除邪气的目的。比如与祛湿利胆法同用，可以治疗黄疸一病；与解表同用，则为表里双解。宋明锁用下法的目的是祛邪，邪去即正安，故祛邪即扶正。

宋明锁使用下法，主要体现在用下法以去积、以撤热、以和之^[7]。下法以去积：《素问•痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”而小儿饮食往往不能自节，陈复正在《幼幼集成》指出：“若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞^[8]。”因此，小儿内易为饮食所伤，感受外邪时，也多夹痰夹滞。另外，饮食积滞不仅仅是一个疾病，还是其他疾病重要的病理因素，而且积滞日久，往往会产生化热的倾向，使病情急剧恶化，继而引发呕吐、腹泻、厌食、疳症等。因此，宋明锁治疗积滞，且有化热之势时，不仅用消食导滞之法，还常用下法以去积。下法以撤热：小儿积滞日久化热，热邪弥漫，很容易变生他症；而在外感热病中，也需要给邪以出路。这种情形宋明锁选用下法以撤热，此时不必拘泥肠中是否有燥屎，只要大便不溏泄者即可。这种处理方式会缩短病程、提高疗效，很快热退病愈。下法在儿科临床中使用的范围，不仅仅局限在温热病中，跟师出诊中，我们观察到诸如过敏性紫癜、手足口病、川崎病KD（皮肤黏膜淋巴结综合征MCLS）、风湿热、癫痫、厌食、呕吐、梦魇、夜啼、口吃、唇炎等，兼有痰瘀宿食或热邪弥漫，合理使用下法，以调和脾胃，调和气血，调和阴阳，从而都可以取得满意的疗效，此时可以说下法以和之。

中病即止：在儿科使用下法，需要注意停用、慎用和忌用原则。宋明锁在应用下法时强调最多的是中病即止的原则。平素体虚的患儿用下法，更要注意把握分寸，泻下适度，阴虚者顾护津液，气虚者兼以益气，兼有食积者佐以消食化积。尤其是从未服药的乳婴儿，对药物的敏感性很高，用药不可过于苦寒，否则容易使病证由阳证转为阴证。体质比较壮实的患儿用下法，同样也要“中病即止”，药后大便二、三次即可。然而这种度的把握有时很微妙，只有多实践、多临床才能做到心别锱铢、恰到好处。孙思邈《千金要方·卷二十六平脉》“有热不可大攻之，热去即寒起。”可能表达的就是这个意思。儿科用药是安全第一位，宋明锁在选择泻下药时也很谨慎，他常留意现代药物研究中关于中药的毒副作用。从患儿切身利益和安全角度考虑，选药不可治一时，伤一世，不用有可能给患儿带来不良影响的药味。如番泻叶、芦荟以及重金属成份类中药，临床中尽量不选用。

病后调理：小儿脾常不足，往往病后脾胃功能失调，加之退热之品多为苦寒，此时脾胃都有不同程度的受损，所以热退邪祛即须调理其脾胃，使后天得以迅速恢复。此时宋明锁在调脾八方（如调脾益气汤、调脾和中汤、调脾养阴汤）中略加祛邪之品，使生化之源不竭，抗病能力增强，扶正不留邪，祛邪不伤正，邪去正安，免生后患。

1.3 治疗杂病以脾胃为枢纽

1.3.1宋明锁强调小儿杂病从脾论治

脾胃学说，是历代医家长期发展的结果。脾胃属土，位处中焦，为水谷之海，气血生化之源。脾胃为全身气机升降之枢纽，也是维持人体生命活动的重要脏腑。明代著名医家张景岳曾言“脾属土，土是万物之本，故运行水谷，化津液，灌溉于肝、心、肺、肾诸脏，故为后天之本。”故脾自身的运化功能正常，可以化生气血，滋养五脏六腑、四肢百骸。因此其它脏腑要想发挥各自的功能，必需依赖于脾胃所化生的气血津液的滋养，所以称脾为后天之本。

而“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”（钱乙语），且处于“脾常不足”（万全语）的状态。在喂养过程中，稍有不慎，就容易损伤小儿脾胃，导致小儿脾失健运，胃不受纳。继而出现一些相应的病变，如腹泻、厌食、恶心、呕吐、腹痛等等，如若未予重视，久而久之，脾胃受伤，不能化生气血、难以营养其它脏腑，就会引起其它脏腑的病变。长期的气血不足，就会影响到小儿的生长发育。导致正气不足，抗病能力的减弱，用现代医学的话讲就是免疫功能低下，引起的疾病很多，比如反复呼吸道感染、咳嗽、哮喘、过敏性疾病等等。此即钱乙所谓“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”后期脾胃大家李东垣也提出了“内伤脾胃，百病由生”。钱乙在《小儿药证直诀》中所立各方中也体现了重脾胃的思想，如立泻黄散泻脾经伏热，立益黄散理气健脾，调中丸、温中丸补气温中，藿香散滋阴化湿，异功散补气理滞，白术散补气生津等，处处顾及脾阳胃阴。因此，脾胃在小儿的生长发育过程中的重要性是不言而喻的。

脾胃为全身气机升降之枢纽，为气血生化之源泉。对于小儿来说，不但由于其脾胃薄脆、乳食易伤，更兼其自控力弱、父母娇纵，是以小儿脾胃疾病视大人为多。而且还应意识到小儿脾胃失调受到影响的不仅仅是消化系统，还会波及肺心肝肾四脏，这一点在儿科尤为突出，所谓脾胃不和、百病蜂起。

钱乙在治疗小儿内伤疾病时十分注意调治小儿脾胃，不但把虚羸、积、疳、伤食、吐泻、腹胀、慢惊、虫症等病都从脾胃论治，而且认为疮疡、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼等病也与脾胃相关，也可以从脾胃论治。清万全也提出了：“小儿脾胃壮实，四肢安宁。脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也。”

宋明锁基于这一理论，在临床实践过程中，通过调理脾胃，如运用热者清之，寒者温之，虚者补之，实者泻之等治则后，小儿脾胃的运化功能得以恢复，抗病能力增强，其它问题也会得到相应的解决。不仅从脾论治脾胃本脏的病变，通过调节枢纽还可以治疗相关脏腑的病变，因此从脾论治的范围非常广泛。结合到儿科，从脾论治应用的范畴更加广大，诸如反复呼吸道感染、湿疹、遗尿、小儿多发性抽动症、水疝等杂病均从脾论治而愈。因为调理脾胃可以减少小儿发病、正常发育，所以说调理脾胃确实是治疗小儿疾病的王道之法。

1.3.2宋明锁调理小儿脾胃之法解析

宋明锁调理小儿脾胃诸法主要围绕着中医脾胃学说的基本特征——协调纳化、升降和燥湿三对矛盾的过程中铺衍展开的。前人用“纳化互助”、“升降协作”、“燥湿相济”来概括脾胃学说的基本特征，可谓得其要领。脾主运、胃主纳，醒脾气、运脾气、消食积、通腑气诸法应之；脾主升、胃主降，理脾气、升脾气、降胃气、通腑气诸法应之；脾为湿土而喜刚燥，胃为燥土而喜柔润，燥脾湿、渗脾湿、滋脾阴诸法应之。临证调理脾胃时，又离不开升降结合，相辅相成；润燥相合，各得其宜；温清并举，主次有别；消补兼顾，掌握分寸；调治五脏，以安脾胃之原则。

醒脾气：醒脾气是调理脾胃中的基础治法。脾主运化，其生生之机本一刻不停。然小儿脏腑娇嫩，脾常不足，稍有风寒暑湿之外感，积滞、湿热、痰瘀之内伤，随即影响脾胃运化之枢机，故常需醒脾以启运化之机。“土爱暖而喜芳香”，临床对于脾胃失调的患儿，要投其所喜，用芳香之品以醒脾。醒脾常用广藿香、砂仁、石菖蒲等药。

益脾气：益脾气之法针对脾气虚证而设，临床使用频率较高。其典型的临床表现有面色无华，神疲乏力，倦怠嗜卧，口流清涎，肌肉松软，大便溏薄，舌质淡嫩，脉来虚数。常用方剂有四君汤、补中益气汤、参苓白术散，常用药物有太子参、党参、条参等。

理脾气：理脾气之法针对脾气郁滞而设，脾气郁滞的临床表现有情绪躁急，腹胀脘痞，纳呆厌食，大便不爽，脉弦而涩，指纹沉滞等。常用理脾气之方有二陈汤、异功散、逍遥散，常用理脾气的药物有柴胡、陈皮、木香、佛手等。

运脾气：运脾气之法针对脾运失健而设，脾运失健的典型症状是纳食不馨，脘腹痞满，胁肋不适，情绪躁急，易见哭闹，大便不爽等。常用的运脾之方为平胃散，常用运脾之药有苍术、白术、厚朴等。

升脾气：升脾气之法针对脾气下陷所设，脾气下陷的临床表现不一而足，诸如尿频、脱肛、眼睑下垂、脏器下垂等，此类疾病常伴有少气乏力，懒言嗜睡，精神倦怠等表现。常用升脾方为补中益气汤、升阳益气汤等。常用升脾之药为黄芪、升麻、柴胡等。我的临床经验是升提脾气的药物份量要轻，取清轻易举之意。

降胃气：降胃气之法针对胃气上逆而设，胃气上逆的典型临床表现为呕吐、呃逆、嗳气、干哕、不思饮食等。常用降胃气之方为旋覆代赭汤、丁香杮蒂汤，常用降胃气之药为旋覆花、代赭石、清半夏、丁香、苏子、沉香等。

养脾血：养脾血之法针对脾血亏虚而设，脾血亏虚的典型临床表现为唇白无华，面色萎黄，指甲反翘，毛发稀疏枯黄，舌淡苔白等。常用养脾血之方为归脾汤、四物汤、当归补血汤，常用养脾血之药为黄芪、当归、阿胶等。

理脾血：理脾血之法针对脾经血证而设，脾经郁热或脾不统血，均可见血溢脉外之血证，皮肤紫癜、肌衄、鼻衄均是常见血证表现。常用的理脾血之方为统血摄血之归脾汤、清热凉血之犀角地黄汤（犀角用水牛角代）。常用理脾血之药为当归、赤芍、桃仁、䗪虫等。

滋脾阴：滋脾阴之法针对脾阴不足而设，脾阴不足的典型临床表现为皮肤干燥，手足心热，盗汗，面赤，消瘦，喜食凉物，大便偏干，舌质嫩红，苔薄少或花剥等。常用滋脾阴之方为沙参麦门冬汤、调脾养阴汤，常用滋脾阴之药为石斛、太子参、沙参、生山药、生白术等。

温脾阳：温脾阳之法针对脾阳不足而设，脾阳不足的典型临床表现为畏寒喜暖，四肢不温，肠鸣腹泻，完谷不化。常用的温脾阳之方为理中汤、实脾饮，常用温脾阳之药为干姜、生姜、附子、吴茱萸、丁香、肉桂等。

燥脾湿：燥脾湿之法针对湿滞脾胃而设，湿滞脾胃的典型临床表现为口中粘腻，脘腹胀满，可伴手指褪皮，皮肤易起丘疹疱疹伴瘙痒，缠绵难愈，大便不爽，或多自利，舌红或淡红，苔厚腻或黄厚腻，脉缓。常用的燥脾湿之方为平胃散、二陈汤，常用燥脾湿之药为苍术、半夏、黄连、厚朴、草豆蔻等。

渗脾湿：渗脾湿之法针对湿饮内停或湿邪泛滥而设，其典型临床表现为易流清涎，颜面晦滞如久未清洗，头重如裹，肢体沉重，大便稀溏不爽，舌苔白腻或水滑。常用的渗脾湿之方为三仁汤、藿朴夏苓汤、参苓白术散，常用渗脾湿之药为薏苡仁、白扁豆、茯苓、通草、竹叶等。

清脾热：清脾热之法针对脾经有热而设，脾经有热的典型临床表现为口舌生疮、口干口臭，唇干皲揭，痛如火燎，舔舐口唇，嘴唇不时瞤动，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或细数等。常用的清脾热之方为泻黄散、清热泻脾散、调脾承气汤。常用清脾热之药为胡黄连、生石膏、栀子、黄连、白茅根等。

消食积：消食积之法针对脾胃食积而设，脾胃食积的典型临床表现为嗳腐吞酸，大便或干或稀，大便夹杂不消化食物，大便酸臭。常用磨脾消积之方有保和丸。常用消积之药有焦山楂、神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等。

通腑气：通腑气之法针对胃腑不通而设，胃肠腑气不通的典型临床表现为腹胀、腹痛，口臭，大便干结，数日不下，舌质红，苔厚腻，脉弦或指纹紫滞。常用的通腑气之方为大承气汤、大柴胡汤、枳实导滞汤，常用通腑气之药为大黄、焦槟榔、莱菔子、枳壳等。

上述诸调脾之法，宋明锁在辨证基础上综合应用，围绕三协调的核心、遵循五结合的原则，通过调理脾胃以和调阴阳、和调虚实、和调气血、和调脏腑，最后达到和中以扶正的目的。“调脾十五法”的总结，只是理论上的初步探索，到目前为止尚无法概括全部的儿科调脾之法，但若能认真体会诸法异同，并在实践中加以印证，逐渐运用纯熟，亦可达到应病无碍、左右逢源的境地。

1.3.3宋明锁调理小儿脾胃八方述义

调脾益气汤：调脾益气汤（广藿香，葛根，党参，白术，茯苓，木香，鸡内金，桃仁，枳壳，炒麦芽，炒谷芽，陈皮，甘草）具有健脾益气，和胃消食之功。主治小儿脾虚之证，证见厌食纳呆，面色萎黄，气池色青、色粉，形体消瘦，动则汗出，腹胀不舒，大便溏薄，或夹不消化残渣。舌淡体胖，苔薄白或水滑者。如厌食症，反复呼吸道感染，营养不良，佝偻病，贫血，慢性腹泻等病证。

加减：动辄汗出易感者，加黄芪、防风；发育迟缓者加紫河车、山萸肉；汗多易惊者加地骨皮，严重者可再加牡蛎；舌质偏红，苔少或微剥脱者加石斛、麦冬；气池色紫、山根色青日久者加土鳖虫；舌苔厚，口中有味者属脾虚夹滞加栀子、竹茹；腹胀有痰者加香橼、佛手；腹痛者加白芍可养血柔肝、缓急止痛；便稀者加焦山楂；反复呼吸道感染者加炙黄芪、防风；咽中有痰量多难排者加清半夏、桔梗。

调脾养阴汤：调脾养阴汤（藿香，乌梅，陈皮，太子参，石斛，麦冬，胡黄连，佛手，桃仁，鸡内金，枳壳，炒麦芽，生山药，生白术，甘草）具有调脾养阴，益气生津之功。主治小儿气阴不足，尤其是脾阴不足之证。证见形体消瘦，面色不华，手足心热，眠少易醒，夜卧盗汗，舌质嫩红，舌苔花剥等。如：厌食、消化不良、反复呼吸道感染、热病伤阴、传染病恢复期等病证。

加减：兼有胃阴不足者加沙参；兼有肾阴不足者加山萸肉；唇舌淡白，乏力明显，脾气虚明显者易太子参为党参，再加炙黄芪；脾虚湿盛者加苡仁；倦怠乏力，气虚明显者加黄芪；口中异味者，加栀子、竹茹；干哕恶心，烦躁易惊者，易胡黄连为黄连；口舌生疮者可加生地、丹皮、山萸肉。

调脾固肾汤：调脾固肾汤（黄芪，白术，党参，陈皮，升麻，柴胡，桑螵蛸，益智仁，郁金，石菖蒲，桃仁，枳壳，山萸肉，山药，鸡内金，乌梅，甘草）具有补脾益肾，醒脑开窍，固泉缩尿之功。主治小儿脾肾不足之遗尿症、脑瘫、五迟五软等。

加减：舌质偏红时加栀子、竹茹；肾虚明显者加五味子、金樱子、女贞子；脑瘫患儿兼见遗尿者，可将党参易为西洋参，酌加紫河车等味；阴虚明显者，加沙参、麦冬、石斛等养阴之品。腿软、立迟、行迟加怀牛膝、肉苁蓉、龟板；语迟加远志。

调脾和中汤：调脾和中汤（广藿香，苍术，茯苓，陈皮，苏子，枳壳，胡黄连，竹茹，栀子，佛手，桃仁，鸡内金，焦槟榔，炒麦芽，炒谷芽，甘草）具有运脾和中，清疳消积之功。主治脾胃失调，虚中夹实证。证见纳呆消瘦，面色不华，气池色青，口中气热，或有异味，舌质红、苔白厚或白腻，脉弱或滑。如厌食、反复呼吸道感染、遗尿、哮喘缓解期等儿科杂病。

加减：面色发黄发黑，气池色紫，加土蟞虫1~2克；舌苔厚腻加天竺黄、石菖蒲；便秘加大黄或者熟军；腹痛明显者，加木香2~3克；恶心，去胡黄连加川连3~6克；遗尿者，加郁金、石菖蒲，柴胡。

调脾散结汤：调脾散结汤（广藿香，木香，苍术，苡仁，茯苓，陈皮，苏子，枳壳，胡黄连，栀子，竹茹，佛手，桃仁，焦槟榔，鸡内金，炒麦芽，天竺黄，石菖蒲，浙贝，夏枯草，土鳖虫，赤芍，甘草）具有调脾和中，软坚散结之功。主治腹腔肠系膜淋巴结炎之腹痛，脐周为著，腹腔积液等诸症。

加减：腹痛明显者加元胡；有积液者加苡仁、滑石、白茅根；恶心者去胡黄连加黄连；淋巴结肿大明显者加猫爪草、穿山甲。

香葛启钥饮：香葛启钥饮（广藿香、葛根、木香、苍术、茯苓、黄连、焦山楂、炒麦芽、白芍、陈皮、甘草）具有运脾化湿，和中止泻之功。主治小儿脾虚湿盛之泄泻。

加减：不思饮食，大便酸馊，或如败卵者，属食积明显者重用焦山楂、炒麦芽；伴鼻塞流清涕，大便清稀多泡沫，兼外感风寒者加苏叶、防风；伴发热，泻下急迫，肛门潮红灼痛，属湿热盛者倍黄连，加黄芩、滑石；若食少神疲，乏力倦怠，食入即便，舌淡苔白，属脾虚甚者去黄连，加党参、炒山药，气虚甚伴有寒象者加干姜。若属久泻者加乌梅、芡实；若兼腹胀呕恶明显者加砂仁。

调脾泻心汤：调脾泻心汤（藿香，栀子，生石膏，黄连，丹皮，陈皮，白茅根，枳壳，焦楂，竹叶，大黄，甘草）具有清心泻脾之功。主治小儿心脾积热所引起的多种口腔疾病。诸如口疮、燕口疮、鹅口疮，牙龈肿痛，软腭、上腭、口腔黏膜溃烂等疾病。

加减：湿热重，尿少苔腻者加滑石；舌红苔少血热者加生地；心烦者加灯心。

调脾承气汤：调脾承气汤（藿香、栀子、生石膏、黄连、丹皮、陈皮、苏子、枳壳、焦楂、焦槟榔、大黄、甘草）具清脾泻热之功。可用于治疗小儿呕吐、便秘、黄疸等与脾胃系统密切相关的疾病；也常常用来治疗脾胃积热引起的上呼吸道感染，比如咽炎、扁桃体炎、扁桃体化脓、食积咳嗽等；此外，湿疹、紫癜、风湿热，包括一些眼科病变如霰粒肿、麦粒肿等此方均有用武之地。

加减，如扁桃体化脓，体温在39℃以上，加羚羊角，加僵蚕、蝉蜕，即合升降散；咽痛明显者，加玄参；大便干，成球状，3~4日不便者，加玄明粉；如果脓苔比较多，色黄绿，方中可加桔梗、冬瓜仁；食积咳嗽者加杏仁、橘络、葶苈子、冬瓜仁、鱼腥草等药；紫癜加水牛角或羚羊角，再加紫草、茜草、生地；新生儿黄疸属病理性者，排除胆管畸形等严重病变，可加茵陈、通草、白茅根，也可以加柴胡1克加以治疗；如果麦粒肿，加菊花、丹皮、羚羊角或玳瑁（先煎）；婴幼儿湿疹加苡仁、土茯苓、地肤子。

调脾八方是宋明锁多年的临床实践过程中，总结出来的治疗小儿脾胃失调的系列方，如能辨证准确，灵活运用，适当加减，的确可以解决绝大多数与脾胃本脏相关的儿科疾病。本脏病变如果不能及时治疗，就会由本脏波及他脏，导致其它脏腑的病变。调脾八方以构筑百病之基，所谓执简驭繁、明辨虚实，当以平为期。灵活掌握以上调脾八方，就可以实现小儿杂病从脾胃论治。如果辨证准确，选方合理，加减适度，绝大多数的非脾胃系统的儿科杂病也可以通过调脾八方的合理应用得到圆满的解决。临证中宋明锁经常以证带病、病证结合、灵活加减，八方应用得心应手，游刃有余。

调脾八方是“从脾胃论治小儿杂病”的实践，如果能够做到举一返三，融会贯通，一定能够在治疗小儿杂病方面如鱼得水，进退自如，而它的核心灵魂当然还是“识证用药”四字。

1.4 守方守法以王道为准绳

吴鞠通谓：“治外感如将，治内伤如相”。相者丞相也。意思是内伤病要坐阵从容，胸有成竹，善于守法守方，以不变应万变。自有“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”，外感病，其来也急，其去也速，治宜从张仲景之法，药味少，剂量大，单刀直入，以求速战速决，所以要有胆有识；内伤病，其起病缓慢，其去也缓，药味多，剂量少，以待量变引起质变，所以谓之有方有守。故岳美中谓之“治急性病要有胆有识，慢性病要有方有守^[9]”。

慢性病守方守法的学术思想，宋明锁有深刻的体验和理解。他时常提及一个遗尿患儿来说明这个问题，患儿家属一直认为这个孩子从患病前的差等生到名牌大学的大学生完全是宋明锁妙手回春的功劳。慢性病守方守法的学术思想在这则典型病例中得到完全的展现，如果没有当时的一念坚持极有可能就是重蹈前人的覆辙，功败垂成。宋明锁常常在授课过程中温习这一病例，目的是坚定学生的学术信念，对辨证论治要有坚定的信心，对中医中药要有坚定的信心。

该患儿，男，15岁，遗尿10余年。之前久经寻医治疗，服药无数，但疗效不佳，随着患儿年龄逐渐增长，羞于提起此事，出现严重的心理障碍。每次诊病，不论挂号早晚总要等到最后一个才看。该患儿形体偏瘦，面色不华，舌淡，脉沉，宋明锁用健脾益气，固肾缩尿的调脾固肾汤加减治疗，服药近两个月时，遗尿仍无明显改善，仅见患儿气色有所改善，但舌脉仍符合调脾固肾汤证，宋明锁仍坚持用本方加减治疗。此后患儿由每晚遗尿1~2次逐渐减少至每周1~2次。之后又坚持服用一个月，共三个半月时，患儿可寐中自醒排尿，或整夜无尿，未再尿床，遗尿痊愈。由此病历宋明锁深刻体会到：主证不变，则主方不变，守方守法即可由量变到质变。在治疗此类慢性病过程中，极有可能因疗效不佳，患者停止诊治，或医生不自信，更方再治等现象，故治疗慢性病时一定要守方守法，同时增强患者治疗的信心。

宋明锁认为治疗疾病的过程即是解决矛盾的过程，辨证层次越多，说明疾病越复杂，但同样要针对不同的证，守方守法。因此，守方守法要有阶段性。同样以遗尿为例，若患儿首次来诊见面色萎黄，气池色青，形体瘦小，发育缓慢，易疲乏倦怠，寐中遗尿，但口中异味，大便干结，舌质红苔厚腻，证属脾肾不足，兼夹食积痰滞之本虚标实，故不宜直接使用调脾固肾汤，此时宋明锁常用运脾和中，清疳消积的调脾和中汤加减，用2~3周后，积滞清，痰热化，舌质淡苔不厚，表现以脾肾两虚为主，此时用调脾固肾汤加减2~3个月，一般可见效甚至治愈。再如反复呼吸道感染，临床上一般分三个阶段，第一阶段为感染期，如肺炎、气管炎、咽炎、扁桃体炎等。宋明锁在治疗此期病症时，若以咳嗽为主诉者使用清肺化痰汤加减以清肺热，化痰浊；若主要表现为喷嚏流涕等表证者用银黄双解汤加减疏风清热，表里双解；如果肺胃热盛突出者用凉膈清气液加减凉膈通腑，清气泄热；如果脾胃积热明显者用调脾承气汤加减清脾泻热，消积通腑。感染期一般时间短，经或解表宣肺、或清热解毒、或化痰止咳，或通腑泻热，主要症状消失，感染控制后，各项检查指标正常，但嗓子仍不清利，偶咳有痰，或干咳，咽部不清利，进入迁延期。迁延期症状比较多，但都有一个共同特点，脾虚夹邪上升为此期的主要矛盾，宋明锁多用调脾和中汤以运脾和中，清疳消积来扶正，同时再加一些化痰清热祛邪之品，使祛邪不伤正，扶正不留邪。此期经治疗后，虚中夹实的实已无，多表现有脾气虚、脾阴虚、或气阴两虚、肺气不足，虚证上升为新的主要矛盾，此时进入第三阶段——恢复期（非感染期），此时宋明锁用调脾益气汤、调脾养阴汤为主、玉屏风散等加减治疗。这几个阶段治疗过程中同样注意要守方守法，谨守病机。患儿家长大多注重前两期的治疗，而第三期恰恰是扶正以改善患儿体质，提高抵抗力，治疗反复呼吸道感染的关键时期，因此让患儿家长配合守方守法也很重要。

慢性病调理时，守方守法很重要，但前提是辨证一定要精准，特别是在儿科，小儿稚阴稚阳，如果辨证不清，识症不准，就会导致南辕北辙，越用越错，越走越远。例如虚实夹杂证用调脾益气汤会敛邪助热，越补越火。宋明锁老师强调舌能定性，性指病证的寒热虚实，舌象很重要，据舌象治疗的方向就不会错，病证的变化转归就了然于胸，所用方药即可切中病机，仅局部加减，效不更方。若临床经验丰富，不效亦不更方，因为此时不效不等于明日不效，故辨证精准很重要。当然，守方守法并不等于一药不变。疾病有主证亦有兼次证，若患儿以厌食为主诉，表现为虚实夹杂证，可用调脾和中汤加减，若兼有腹痛、恶心或便秘等症状时，腹痛可加木香、白芍等；疼痛明显，腹腔淋巴结肿大者加浙贝，夏枯草，赤芍等。

《尚书·洪范篇》说：“无偏无颇，遵王之义。无有作好，遵王之道。无有作恶，遵王之路。无偏无党，王道荡荡。无党无偏，王道平平。无反无侧，王道正直^[10]。”这大约是最早提到“王道”的古代文献。张灿玾先生认为王道之法多用于内伤杂病，他说：“内伤多为七情所伤，饥饱劳役，日积月累，正气日渐削夺，其来渐，其势缓，其伤深，应用王道进行治疗。王道荡荡，看之平常，用之奇妙，日计不足，岁计有余，日久必收奇功，此王道之法也^[11]。”张灿玾论述王道之法时亦暗引《洪范》之语，所谓内伤之病，其来渐、其势缓，治疗之时，日计不足、岁计有余诸语有一定的道理，完全可以移用于小儿杂病的理解和治疗。小儿脏腑娇嫩，形气未充，有其易致传变的不利一面，同时也有脏气清灵，生机蓬勃，易趋康复的有利一面。设若信心坚定、辨证准确、用药得当，能够做到发扬其利，堵塞其弊，守方守法，在潜移默化的“王道”处置过程中也能收到预期的效果。小儿疾病泻实稍易补虚则难，因此宋明锁一再强调“泻实要快，补虚要缓”，这就要求临床治疗小儿慢性病过程中要循序渐进，勇于守方守法、善于守方守法。比如治疗反复呼吸道感染、小儿厌食症、遗尿症3个月是1个疗程；治疗小儿哮喘、癫痫6个月是1个疗程。叶天士说：“王道无近功，多用自有益^[12]。”治疗慢性病只要辨证准确，就要注意守方守法，否则随意调方前功尽弃，但守方守法不是一成不变，还要根据具体情况适时加减。

1.5给药方法多样不废外治

中药汤剂加减运用灵活，口服吸收快，疗效好，宋明锁在临床上多采用中药汤剂口服内治法，但也有不少孩子存在服药难的问题，同时有些疾病配合外治法疗效更佳。因此，为了提高孩子服药的依从性和临床疗效，宋明锁提倡在突出中医特色基础上，给药方法要多样化，积极采取一些便捷安全痛苦小，患儿乐于接受的治疗方法。

首先，宋明锁成立了专门的小儿肠疗室，制定专门用于肠疗的协议处方，积极开展中药直肠注入治疗外感热病、脾胃积热诸症。如清肺定喘灌肠液治疗小儿热性哮喘、肺炎喘嗽、痰热闭肺证等所致的咳嗽、哮喘发作，起效迅捷，配合口服中药不仅可以迅速缓解刻下病情，而且由于治疗彻底，远期疗效也可得到明显提高。再如调脾承气灌肠液，不仅可灌肠治疗小儿脾胃积热引起的口疮、呕吐、便秘等病证，还可用于风热外感夹滞、小儿乳蛾肺胃热盛证、肺热咳嗽等伴有发热情形的保留灌肠应急处置。实践证明风热外感夹滞、急乳蛾和肺热咳嗽三病，单独或者配合口服药物同时使用调脾承气灌肠液保留灌肠的疗效是非常肯定的。这是中医方剂治法中“以泻代清”、“釜底抽薪”和中医脏象学说中“肺与大肠相表里”等理论和思想的临床运用。上述操作患儿依从性高，可明显提高疗效，缩短病程，减轻患儿痛苦。对于小儿急乳蛾、鼻渊等上呼吸道感染的疾病，宋明锁一般选用口服中药治疗配合蒲地蓝消炎口服液雾化，使药物在气雾状态作用于病灶，不仅提高了药物利用度，还可减少化脓性扁桃体炎的黄白脓苔、鼻窦炎的黄绿浓浊涕，局部炎症明显减轻，因此临床疗效显著提高。

除了中药直肠注入和雾化治疗外，宋明锁还积极推广其他外治法。如其创制的验方湿疹洗液（茵陈、黄柏、苦参、苍术、土茯苓、生薏苡仁、丹皮、白鲜皮、地肤子）专门用于塌洗小儿常见的湿疹以清热燥湿，凉血祛风止痒；对于小儿鞘膜积液，宋明锁广搜验方，结合自身体验和多年的临床实践，研制出灵仙洗液（威灵仙、猪苓、苍术、生薏苡仁、川芎、桂枝、川椒、艾叶）以行气活血，温阳利水，疗效甚佳，使很多患儿免去了手术之痛。在小儿虫证的治疗上，宋明锁会采用口服中药配合中药（百部、苦参、地肤子、黄柏）煎剂肛门外洗，以杀虫止痒，清热除湿，可很快彻底去虫。具有中医传统特色的三伏贴，宋明锁也用其治疗小儿哮喘、过敏性鼻炎、反复呼吸道感染等疾病。在肾气不固的遗尿症方面，除了口服中药温补肾气，固涩缩尿外，宋明锁还常用免煎剂附子、五倍子敷贴神阙穴进行脐疗，加强其温阳固涩的作用。对于年轻一些的中医儿科医生，宋明锁总提醒我们不要忘掉推拿疗法，他认为年龄越小的孩子，服药越难，但是推拿疗效越好，因为小儿年龄越小，皮肤稚嫩，越敏感。脾胃系统常见病如泄泻、积滞、厌食、便秘，肺系疾病如感冒、发热、咳嗽等，杂病如遗尿、痿证、小儿肌性斜颈、脑性瘫痪等疾病，配合推拿捏脊，可明显提高临床疗效，缩短病程。

给药方法的多样性，特别是积极开展方便效佳的外治法，不仅多了给药途径，能够解决口服中药难的问题，患儿、家长都乐于接受，而且明显缩短了疗程，提高了临床疗效。但是在给药方法上，宋明锁坚持以安全为前提，以减轻患儿痛苦，提高临床疗效为目的。同时更重要的一点，无论外治、内治，宋明锁都强调用药一定要以辨证论治为依据，内外治法相通，都需审视病情之寒热虚实的偏颇，患儿之气血阴阳的盛衰。

2.宋明锁临床经验总结

2.1宋明锁运用栀子温胆汤的经验总结

栀子温胆汤是宋明锁临床常用的经验方之一，该方是以温胆汤为基础加减变化而来的。温胆汤首见于唐·孙思邈《备急千金要方》^[13]一书，原方重用半夏、生姜之量，取其辛温发散之性以助胆腑温和升发之质，确有“温胆”之实。后世医家依据患者体质之变化，着意减用方中生姜、半夏之量，则其枳实、竹茹微寒清热之性自然显现。在完整保留其化痰散饮之功的同时，巧妙地规避了原方辛温戟喉之弊，使其方应用范围得到了进一步的拓展。虽然仍有“温胆”之名，却已变作“清胆”之用了。量效改造之后的温胆汤出于南宋•陈无择（言）（1131-1189）的《三因极一病证方论》卷九：半夏汤洗七次，竹茹，枳实麸炒去瓤各二两，陈皮三两，甘草一两炙，茯苓一两半，右为剉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服^[14]。《卫生易简方》描述其主治：大病后，虚烦不得睡。兼治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心惊胆慑；气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。悉能主之^[15]。

宋明锁创制的栀子温胆汤由栀子、枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、天竺黄、石菖蒲、熟大黄、炒莱菔子、甘草等药组成。其方具有清热化痰，理气降浊之效。主要治疗痰热生风所致的小儿抽动症、癔病、癫痫等；痰热扰神之夜啼、梦魇、遗尿等；痰热中阻之呕恶、眩晕等；痰热凝滞之瘰疬、痰核、声带小结、腺样体肥大、扁桃体肥大，鼻痔等；痰热蕴滞鼻腔之鼻渊、脑漏等病症。其辨证要点是心烦少寐，胸脘满闷，眩晕呕恶，懊憹少寐，肢体抽动。舌质红苔白厚腻或黄厚腻，脉象滑或弦滑微数。宋明锁将此方灵活应用于儿科杂病，临床疗效甚佳，现将其经验总结如下：

2.1.1癫痫、小儿多发性抽动症之痰热生风证

马某，男，4岁。山西吕梁柳林人。2012年12月3日初诊。发作性抽搐2年多，家长主诉患儿2年前高热惊厥后出现异常表现，患儿每次发热不论低热还是高热，均会出现抽搐症状，发病时患儿突然仆倒，神志不清，两目上窜，口吐白沫，牙关紧闭，喉间痰鸣，持续约3~10分钟。发作后喜卧嗜睡、乏力倦怠，头晕头痛，厌恶进食。近来逐渐发展到不发热亦抽搐，发作频繁，患儿、家长均甚以为苦，患儿体质下降，厌食，咽部不清利，有痰质粘，大便干，日1行。舌质红苔白厚。省儿童医院查脑电图：可见棘波、棘慢波。诊断为小儿癫痫。中医诊断为痰热生风之癫痫，治以清热化痰，熄风止痫。方药：栀子温胆汤加地龙10g，僵蚕10g，全蝎3g，炒麦芽10g，桃仁10g，丹皮6g，赤芍10g，郁金10g。 12剂，水冲服，日一剂，早中晚分服。

2013年1月5日复诊：上次求诊坐车回家途中因受凉感冒发热，癫痫发作一次，至家经对症处理后随即服用上药。药后纳食有增，精神渐佳，咽部时可闻及痰鸣，但痰声稍利，大便不干，日1行。舌质红苔白。上方加苡仁10g，土鳖虫5g，天麻6g。12剂，水冲服，日一剂，早中晚分服。

2013年1月19日复诊：患儿暂无明显不适，诸症皆好。守方治疗，局部加减，先后共服药45剂。2013年3月11日来诊诉，服药期间曾发热一次，但癫痫未作，时流有黄浊涕，唾黄痰，上方对症微调，继服2月有余。5月中旬复诊时诉患儿纳食虽佳，但食后即便，精力旺盛，近2周咽部、鼻腔清利，无痰涕等分泌物。查脑电图仍异常。处方改用调脾益气汤加僵蚕、地龙、土鳖虫、郁金，继服2月。7月，患儿体重增加，形体较前壮实，活泼可爱，面色红润，半年多癫痫未作，家长大喜。 

按语：引起癫痫的原因颇为复杂，但从中医理论考虑，其病因不外乎顽痰内伏、暴受惊恐、惊风频发、颅脑外伤等各种因素，导致痰气逆乱而从形成癫痫发作，与痰、食、惊、风、瘀等病理因素密切相关。此病发作时以治标为主，但在休止期则更要注重治其病本。治疗过程中除了熄风开窍定痫，同时还需豁痰顺气祛瘀，后期更当注意健脾扶正。宋明锁治疗本病证属痰热动风者，习用栀子温胆汤加减，以豁痰熄风，化瘀开窍，安神定痫。常用药物为栀子、枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、天竺黄、石菖蒲、熟大黄、炒莱菔子、甘草、地龙、桃仁、土鳖虫、赤芍等等，一般在栀子温胆汤基础上增加活血化瘀、止痉通络之品。如瘀滞明显者，化瘀之品可加量；脾虚者，可酌减寒凉之味。但治疗时间比较长，大约6个月左右。案中患儿后期改用调脾益气汤目的是健脾扶正以杜生痰之源，无痰不生痫。另加僵蚕、地龙熄风止痉，土鳖虫、郁金活血通窍，以巩固疗效。

宋明锁还常用此方加减治疗小儿多发性抽动症之痰热生风证，该病又称抽动秽语综合症，属精神行为疾病。此病临床上证型比较多，栀子温胆汤可以清热化痰，熄风止痉，治疗该病的痰热生风证，基本方药为栀子、枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、天竺黄、石菖蒲、熟大黄、炒莱菔子、甘草、钩藤、白芍、僵蚕、全蝎、蜈蚣。抽动秽语综合症的临床症状表现游走不定，反复不一，临证选药可随症酌情加减。如眼睛抽动症状明显者，加菊花、蝉蜕、丹皮等；咽部抽动症状多者，加桔梗、蝉蜕、木蝴蝶等；项颈部抽动症状明显者，重用白芍、加葛根；肢体抽动明显者加伸筋草；肚腹部抽动症状明显加木瓜；动作以下肢为主加牛膝。抽动次数频繁者，可加天麻，还可适当增加石决明、珍珠母等重镇安神平肝之品。

2.1.2 呕恶、眩晕之痰热中阻证

李某，男，7岁，2009年11月22日来诊。

恶心、呕吐2周。2周前因支原体感染，输大环内酯类药物后出现呕吐，经外院对症处置症状有所减轻。现仍诉恶心呕吐，晨起尤甚，纳少、神疲乏力，面色不华，大便不干，日一行。省儿童医院检查肝功未见明显异常，诊为胃肠功能紊乱。舌质红，苔白腻，脉弦滑。证属痰热中阻，治宜清热和胃。方用栀子温胆汤加黄连、焦山楂、炒麦芽、香橼。4剂水煎服。

2009年11月26日复诊，呕吐已停，纳食有增，恶心亦减，精神好转，乏力，出汗多，大便不干，舌质红，苔白。上方加神曲、木香、地骨皮。6剂。

按语：呕吐是儿科常见症状、多发病，陈复正在《幼幼集成》中指出：“盖小儿呕吐，有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于饮食者，其病总属于胃^[16]。”因此小儿呕吐当分寒热虚实，临床上不少小儿在服用抗生素，特别是大环内酯类药后出现腹痛、腹泻、呕吐、恶心、纳差诸症，属于药物性呕恶。无论哪种呕吐，都是由于胃气上逆所致，治疗以和胃降逆为总则。中医辨证仍从整体状态和舌脉信息入手，如证属痰热中阻，胆胃不和者，宋明锁多用栀子温胆汤加黄连治疗。基本方药为栀子、黄连、陈皮、枳实、竹茹、半夏、茯苓、天竺黄、石菖蒲、熟大黄、炒莱菔子、甘草。其中栀子、黄连苦寒清热，直折胃火。半夏、竹茹降逆止呕，陈皮、枳实理气导滞。石菖蒲、天竺黄化痰清热，焦山楂、炒麦芽、炒莱菔子、熟大黄，消食化积，通腑顺气。诸药合用可清胆和胃，降逆止呕之功，使痰涎得化、火热得清，积滞消、胃气降，自然呕吐一症得以解除。

宋明锁还常用此方加减治疗眩晕之痰热中阻证，眩晕是临床常见病，内科多见于低血压、贫血、神经衰弱、高血压、脑动脉硬化、梅尼埃综合症等疾病中。儿科此类疾病明显较成年人少见，但以眩晕为主诉的患儿并不少。中医认为其病机不外虚、实两端，虚者多考虑为髓海不足、气血亏虚，清窍失养，实者多与风、火、痰、瘀等邪扰乱清空有关。痰热蕴阻型眩晕病机为痰热风动，扰乱清空。宋明锁治疗此病证选用栀子温胆汤合半夏白术天麻汤，用其清热化痰，熄风止眩，疗效甚好。基本方药为栀子、陈皮、枳实、竹茹、半夏、茯苓、天竺黄、石菖蒲、熟大黄、炒莱菔子、甘草、瓜蒌、僵蚕、蝉蜕等。证属清阳不升，痰湿阻滞所致的眩晕，则在二陈汤基础上加白术、天麻、炒莱菔子。

2.1.3 梦魇、遗尿之痰火扰神（窍）证

吕某，男，8岁。2012年8月20日初诊。患儿寐中不能自醒排尿，且入睡后不易唤醒，尿后不觉，夜尿1~2次，面色少华，精神尚可，纳呆食少，时有恶心吐痰，偶有目眨，脾气急躁，大便偏干。省儿童医院查腰骶X片示：骶椎1、2隐裂。舌质红苔白厚脉滑。辨证属痰热蒙闭心神，心主神明之功失调，致溺窍开合失司，治以清热化痰，开窍止遗。处方：栀子温胆汤加黄连3g，郁金10g，柴胡6g，白茅根10g，香椽6g，焦山楂10g。12剂，水冲服，日一剂，早中晚分服。

2012年9月2日复诊：药后纳呆恶心、烦躁易怒明显较前好转，口中有异味，遗尿未改善，不能自醒排尿，但较前易唤醒，大便仍偏干。舌质红苔白微厚脉微滑。上方加鸡内金10g，白术10g，丹皮12g。12剂，水冲服，日一剂，早中晚分服。嘱忌食生冷辛辣，特别禁忌梨，坚持午休、睡前排尿。

9月16日三诊：尿床有改善，寐中时能自醒排尿，气色见佳，纳谷馨香，大便调。舌质红苔薄白脉缓。上方继服6剂，隔日一剂。

按语：小儿遗尿且有骶裂者，大多以肾虚不固为主。但临床上不少患儿因过食膏粱厚味、或暴饮暴食等饮食不节，致食积中焦，痰浊内生；痰蒙心神，心主神明功能失司，进而使溺窍开合不利，故有遗尿出现，也可见到梦中遗尿者。这中类型的遗尿宋明锁常用栀子温胆汤加郁金、鸡内金等治疗，以取清热化痰，开窍止遗之功。案中栀子温胆汤可清热化痰，理气降浊；白茅根祛小肠之湿，利下窍之开合；郁金、黄连清心开窍，使神明有主；鸡内金、焦山楂消食降浊，酸收止遗；柴胡、白术、香椽健脾化痰，升提中气，脾气运转，杜生痰之源以治其本。临证中一部分痰热遗尿的患儿经以上治疗可愈，还有一部分患儿证属虚实夹杂，清热化痰后出现脾虚或脾肾不足的本虚症状，此时再从虚论治。

宋明锁还常用此方加减治疗梦魇之痰火扰神（窍）证，梦魔为中医病名，在儿科临证中并不少见。其症多表现有恶梦离奇，或如有重物压身，常常突然惊醒或哭闹不止。中医多从虚实辨证，虚者多为心血不足，血不养心；实者多为痰火扰心，胆气不宁。实证梦魇与温胆汤原方主治的“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥”、“心虚烦闷，坐卧不安”十分吻合。此证宋明锁用栀子温胆汤加减治疗，以清泻痰火，清心安神。常用药物为栀子、陈皮、枳实、竹茹、半夏、茯苓、天竺黄、石菖蒲、熟大黄、炒莱菔子、甘草、黄连、莲子芯、远志。其中竹茹清热化痰除烦，栀子清肝热，黄连泻心火，大黄通便泄热，枳实行气泻浊，陈皮、半夏理气化痰，茯神、石菖蒲化痰安神定志，药证相合，可息诸症

2.1.4 鼻息肉、痰核、瘰疬之痰气凝结证

周某某，男，12岁，2013.12.4初诊。患儿于2月前出现鼻塞、流涕，经按感冒治疗不效。近日鼻塞日渐加重，伴头昏，头痛，夜寐打鼾。经某院五官科检查，鼻腔有一赘生物，表面光滑，触之不痛，诊为鼻息肉。并建议手术治疗。家长念小儿年龄太小，又恐惧手术，遂转中医治疗。查：舌质红、苔黄腻，脉滑。诊为痰热瘀阻，凝滞成核之鼻痔，治以清热化痰，祛瘀行凝。方以栀子温胆汤加味。药用：栀子10g ，枳实10g，半夏8g，茯苓10g，陈皮12g，竹茹15g，黄芩12g，辛夷10g，赤芍10g，炒莱菔子12g，甘草3g。每日1剂，水煎服。服上方6剂，鼻腔分泌物明显减少，打鼾减轻，遂上方加藿香8g。此案先后共服30余剂，查：鼻腔赘生物消失，诸症皆除。  

按语：鼻息肉中医称之鼻痔。本病的成因是由于长期受各种湿热侵犯，肺气不得宣扬，湿热毒邪壅积鼻腔所致，故用栀子温胆汤清热祛痰。鼻为肺窍，加黄芩清肺火，祛湿热；赤芍凉血化瘀；辛夷通鼻窍；莱菔子消积化痰。二诊加藿香芳香化浊。诸药合用，共奏清热祛痰，化瘀行凝之功。该方除可治疗鼻息肉外，宋明锁还常用其治疗痰气凝结引起的腺样体肥大、声带小结、扁桃体肥大等儿科常见五官科疾病。其治法为清热化痰，化瘀散凝。基本处方用栀子温胆汤加僵蚕、甲珠、皂刺、浙贝、丹皮、赤芍、桃仁、鸡内金等。

宋明锁还常用此方加减治疗痰核、瘰疬，淋巴结炎急性期大多由是炎症引起，中医称痰核瘰疬，由痰气凝结而成。本病急性期往往伴有发热，多用清热解毒、软坚散结之法治疗。栀子温胆汤加减所治之痰核瘰疬多用于病程长、病情比较顽固、瘰疬痰核质地较硬者。栀子温胆汤仅有化痰清热、消食导滞之力，而无软坚散结、活血化瘀之功，对于病程长、病情顽固者，宋明锁加夏枯草、猫爪草、牡蛎、玄参、浙贝、炮甲珠、赤芍、桃仁等品，以软坚散结、活血消肿。

2.1.5 鼻渊之痰热蕴蒸证

王某某，男，6岁。2013年5月4日初诊。间断流黄涕两年加重两月。患儿近两年鼻中不清利，流黄涕，时轻时重，感冒后明显，甚则伴头晕头痛，省儿童医院拍瓦氏位片示：鼻窦炎。两月前感冒后上症加重，经治仍未痊愈。刻下症见黄浊涕，量多，鼻不闻香臭，鼻塞，时有张口呼吸，无头痛，纳食一般，精神尚可，大便干，日一行。舌质红苔黄厚脉滑。治以清热化痰通窍，方以栀子温胆汤加冬瓜仁15g、黄芩10g、鱼腥草15g、桔梗6g、僵蚕10g、蝉蜕6g、薄荷6g、辛夷6g、苡仁10g。6剂，水冲服，日一剂，早晚分服。

2013年5月11日复诊：流黄涕愈，鼻中清利，无鼻塞。昨天进食冷饮后咳嗽，自觉咽部有痰，纳佳，大便不干。舌质红苔白厚脉滑。上方加杏仁10g，继服6剂。同时配合口服调脾和中颗粒以善后。

按语：鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症，中医称为鼻渊。案中患儿为慢性鼻窦炎，证属痰热蕴蒸鼻窍。为邪热外袭或胆经郁热，循经上犯，移热于脑，聚于鼻窍，热蕴气血，化为浊涕，病程日久，痰热羁留，鼻窍不利，而成此证。此即《素问·气厥论》：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。”治疗时应以清热化痰，泄浊通窍为主，选用栀子温胆汤加桔梗、冬瓜仁、辛夷、鱼腥草治疗，涕多时可加鲜竹沥，热象明显涕黄者可加石膏、黄芩。案中栀子温胆汤清热化痰，理气降浊，加黄芩清肺热，苡仁健脾利湿，冬瓜仁、鱼腥草、桔梗化痰排脓，僵蚕、蝉蜕、辛夷、薄荷清轻通窍。故能凑清鼻窍、除黄涕之功。

2.1.6 总结

宋明锁运用栀子温胆汤可以治疗上述各种病证，是因为以上各病证有共同的病机，即均有痰热实邪。清热化痰的成方不一而足，温胆汤选药相对平和，虽是攻逐邪气之方，却非劫夺之剂，故适应症的范围比较广泛。方中栀子、竹茹化痰清热，解郁除烦；半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃；天竺黄、石菖蒲化痰除湿；莱菔子、熟大黄、枳实消食化滞，通腑降浊；茯苓顾护正气，健脾养神；甘草调和诸药。全方共奏清热化痰，理气降浊之功。此方在温胆汤基础上加强了清热作用，辅以天竺黄、石菖蒲化痰，不容忽视的是宋明锁兼顾到小儿脾常不足，易积易滞易化热的特点，加入炒莱菔子、熟大黄，使该方还有理气通腑、消积导滞的作用，是给邪以出路的重要手段。

2.2宋明锁运用中药直肠注入经验总结

在临床实践中，积极开展中药直肠注入治疗儿科疾病，是宋明锁临床工作中的一大特色。小儿中药保留灌肠是通过肠道给药治疗儿科某些常见病、多发病的一种治疗方法，是中医传统导法的发展和延伸。肛肠给药最显著的特点是较口服给药，有吸收快，取效快的优势，同时解决了幼儿口服中药困难，苦寒中药伤脾败胃的弊端。临床工作实践中，宋明锁以辨证论治为准绳，积极展开了小儿中药保留灌肠对感冒、咳嗽、积滞、口疮、鹅口疮、小儿便秘等儿科常见病、多发病的临床实践，现将其经验总结如下。

2.2.1 适应病证及常用方药

感冒：小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感邪之后，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼证。尤其是伴有高热、或夹滞者，运用直肠给药可速去积滞，疗效尤佳。临床上由于小儿体质的化热，其中风热感冒或风寒感冒郁而化热者较为多见。常见症状为流涕发热，喷嚏鼻塞，微恶风，汗出，咽痛充血明显，扁桃体红肿，偶有咳嗽，口渴便干。舌质红苔厚或黄厚，脉浮数。宋明锁用银黄双解灌肠液以辛凉清解。药物组成为银花、连翘、黄芩、栀子、薄荷、蝉蜕、杏仁、玄参、丹皮、枳壳、熟军、陈皮、炒莱菔子、甘草。临证若患儿体温38.5℃以上者可与方中加生石膏；有痰，咽部不清利加天竺黄；音哑加木蝴蝶；扁桃体化脓加桔梗；舌苔厚腻者加滑石、石菖蒲；大便溏泄去大黄、枳壳、莱菔子，加焦山楂、茯苓。

咳嗽：中医理论认为皮毛受邪则肺气升降失司，遂致咳嗽气喘，肺与大肠相表里，肺经有热邪则易化热下行于大肠。中医外治专书《理瀹骈文》：“肺既络大肠，又与大肠为表里，肺咳不已，往往大肠受之。……而更用导法，从魄门入大肠升气于肺，表里可兼治^[17]。”临床中宋明锁运用直肠注入的方法治疗内热蕴滞熏肺，或外感时邪，入里化热兼有积滞的痰热咳嗽疗效佳。常见症：咳嗽发热，声重不爽，痰黄黏稠，面赤唇红，纳呆便干，舌红苔厚。治法为清肺化痰，消积止咳。选用清肺定喘灌肠液，药物组成有黄芩、连翘、胆南星、石膏、桑白皮、苦杏仁、陈皮、紫苏子、浙贝母、天竺黄、炒僵蚕、远志、炒枳壳、炒莱菔子、大黄。若表证未解者，加蝉蜕；热象明显，咳甚则呕恶者加栀子；咳嗽痰多，咽喉不利者，加桔梗，阵发性痉咳者加地龙；肺气不宣，伴有喘促者，加炙麻黄。

急乳蛾：宋明锁常用中药直肠注入的方法治疗肺胃热盛型乳蛾，咽喉为肺胃之门户，风热之邪循口鼻而入侵肺胃两经，咽喉首当其冲；或食肥甘厚味，煎炸炙煿，郁而化热，邪热上攻咽关，郁结于喉核，脉络受阻，气血壅滞，邪热烁灼而致血败肉腐成脓。本病多起病较急，发热较高，幼儿可因高热而抽搐，呕吐、昏睡；咽痛剧烈，进食时尤甚，宋明锁运用“肺与大肠相表里”的理论，通过肠疗泻腑以清脏，同时也有以泻代清之意，故在急性期选用直肠给药一则可热势迅减，防止高热惊厥；二则减轻服药时吞咽痛苦。主要临床表现高热烦躁，咽喉、扁桃体红肿疼痛、甚或化脓，吞咽不适，部分患儿可伴颈部、颌下淋巴结肿大、疼痛，口气臭秽，大便干结。舌质红苔黄厚脉数，指纹紫。治法为凉膈清气，泄热通腑。方药用凉膈清气灌肠液，药物组成有生石膏、栀子、连翘、黄芩、玄参、赤芍、丹皮、僵蚕、蝉蜕、枳壳、大黄、炒莱菔子、甘草。临证加减：高热持续不退者可以加羚羊角粉；大便秘结如球状者加玄明粉；咽喉、扁桃体化脓严重者加天竺黄、桔梗、冬瓜仁。

积滞：其病位在脾胃，病理改变为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。因小儿积滞后多伴有纳呆呕恶，甚则食入即吐，宋明锁运用肠疗治小儿热积，可防止热甚格拒，胃不纳药，可使药物直达病所。常见症状：不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，口中异味，脘腹胀满疼痛，烦躁啼哭，夜寐不安，手足心热，肚腹热甚，甚则发热，大便酸臭或秘结。舌质红，苔白厚或黄厚腻。治以清脾泻热，方药为调脾承气灌肠液，组成为藿香、栀子、生石膏、黄连、丹皮、陈皮、苏子、焦楂、焦槟榔、大黄、枳壳、甘草。临证若腹胀明显者加木香；呕恶甚者加生姜，香椽；大便稀者去大黄加茯苓、神曲，大便干结，去焦楂加炒莱菔子，大便秘结呈球状者加玄明粉。

鹅口疮：鹅口疮病位在心脾。小儿口疮、鹅口疮发生在口腔，轻者流涎疼痛，重者影响进食，临床中宋明锁运用肠疗治心脾积热型口疮、鹅口疮，患儿痛苦小，疗效肯定。主要症状有口颊、上腭、齿龈、口角溃烂，甚则满口糜烂，周围焮红，疼痛拒食；或口腔满布白屑，周围焮红较甚。或伴发热，面赤唇红，烦躁不安，哭闹不宁，口臭流涎，溲赤便干。舌质红苔白厚。治法为清心泻脾，方药为调脾泻心灌肠液，组成为藿香、栀子、生石膏、黄连、丹皮、陈皮、白茅根、焦楂、竹叶、大黄、枳壳、甘草。临证湿热重，尿少苔腻者加滑石；舌红苔少血热者加生地；心烦者加灯心。

2.2.2 典型病例

李某，女，4岁。2014年8月10日因发热、呕吐、咽痛两天来诊，腋下体温峰值38.6℃，患儿咽部充血疼痛，扁桃体Ⅱ度肿大，有脓苔，食入即吐，呕吐物酸腐，恶心拒食，喛腐吞酸，脘腹胀满疼痛，矢气臭秽，大便秘结，两日未行。舌质红苔白厚腻脉数。证属上呼吸道感染之肺胃热盛，兼有积滞，病机为积滞内蕴化热，上熏咽喉。药用生石膏15g，栀子、焦楂、焦槟榔、苏子、陈皮、丹皮、瓜蒌各8g，天竺黄、黄连、大黄、滑石、枳壳、石菖蒲各6克，甘草、藿香各3g。2剂，水煎浓缩为60ml，每日保留灌肠两次，每次30ml。两日后复诊，体温已正常，恶心呕吐愈，精神好转，无腹胀腹痛。咽部充血稍微减轻，脓苔渐退，纳食有增，大便偏稀，日2~3次。舌质红苔薄黄脉滑。上方减生石膏5g、去滑石，3剂。因呕吐愈，故水煎口服。药后诸症皆消。

2.2.3 药物制备灌肠操作

药物制备：药物选用江苏江阴制药的免煎剂，严格按照设计方案配制好灌肠剂，水冲化60ml备用；或东华自动煎药机，煎煮浓缩为60ml备用。一般而言周岁内患儿，一次灌肠的剂量掌握在15~20ml左右；1~3岁一次灌肠剂量为20~25ml；3~5岁一次灌肠剂量为25~30ml；5岁以上根据病情轻重权衡，一次灌肠剂量为30~40ml，一日1~2次，一般可连用2~3日。临证使用方药、剂量需结合患儿年龄、体重、病情、药物等因素综合制定，与中药口服煎剂的剂量一样，都需辨证施治，临床操作过程中，依据具体情况，可对剂量、药物略作调整。

具体操作：根据患儿年龄和所需药量，选用20ml或50ml一次性注射器，抽取药液（温度以37-39℃为宜），去针头，接入DRG型肛管。患儿取侧卧位，臀部抬高，高位保留灌肠。由肛门插入直肠10~375px（视年龄大小而异）左右，缓缓推药即可。注入完毕后，协助患儿在原位静卧10min以上，以促进药液在肠道内保留。乳婴儿亦可取仰卧位。

2.2.4总结

直肠注入为临床给药的一种方法和手段，在临床应用中有几个问题需要注意。

要强调辨证用药：这一点清代医家吴师机（1806~1886）在其《理瀹骈文》中曾明确指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。……外治必如内治者，先求其本^[18]。”本，即需要辨证明阴阳，识脏腑。辨证论治既是中医内治的灵魂，也是中医外治的精髓。不论是常规口服给药，还是中药直肠注入，均需遵守中医辨证论治的基本法则。唯如此，才能取得良好的治疗效果。换言之，直肠注入取效的根本保障同样是辨证施治、合理用药。

口服汤剂与直肠注入结合使用的问题：临床中的一些急危重症，由于其病机繁杂，证候凶险，单一疗法，力有未逮，宋明锁常运用口服给药与直肠注入相结合的治疗方法。如痰热壅肺的肺炎、肺胃热盛的乳蛾，临床常伴有高热、便秘等症。在这种情况下，给予口服汤剂的同时，加调脾承气灌肠液直肠注入，往往可以取得满意的临床疗效，这是所谓“釜底抽薪”的“以泻代清”之法。由于尽快地去除了“炉中之炭”，使腑气通畅，热邪弥漫之势速减，明显地缩短了病程。口服汤剂与直肠注入相结合的办法，不但照顾到患儿的整体证情，又能发挥局部作用快的优势，往往可以取得速效。

直肠注入的病证选择的问题：以上所讲直肠注入优势病种的例子，仅仅是感冒、咳嗽、乳蛾等五种疾病中的五个常见证型和五首对应方剂。但临床所见绝不仅仅是这五个病，而每种病又不仅仅是某个固定的证型。宋明锁要求我们灵活地掌握“同病异治”“异病同治”之法，这涉及到所谓病证选择的问题。儿科临床中，直肠注入同病异治的情况比比皆是：即如乳蛾如为风热在表，则选用银黄双解汤；如为胸膈郁热，则选用凉膈清气液；如为脾胃积热所致，则可选调脾承气汤灌肠治疗等等。同病异治的基本思路在于病机不同，则治法不同，这充分体现了辨证论治的基本精神。同样，直肠注入异病同治的例子也很多。儿科多种传染病，如流行性腮腺炎、水痘、猩红热等在发病初期若证属邪热在表，则均可使用银黄双解汤加减灌肠治疗；再如小儿手足口病、鹅口疮、齿龈脓肿、呕吐、便秘等病，只要病机为脾胃积热，则均可使用调脾承气汤加减灌肠治疗。异病同治的基本思路在于病机相同，则治法相同，这极大地扩展了中医方剂的使用范围。临床实践中，宋明锁强调辨证准确，在该前提下，如果能够充分、合理地应用中医“异病同治”和“同病异治”的基本思想，则可做到圆机活法，变化无穷。

2.3宋明锁运用调脾承气汤的经验总结

调脾承气汤是宋明锁的临床经验方，由广藿香，栀子，生石膏，黄连，丹皮，陈皮，苏子，枳壳，焦楂，焦槟榔，大黄，甘草等12味药物组成。该方主要针对孕妇素体积热，胎热内蕴，遗患胎儿；或乳食内积；或小儿乳食不节，过食肥甘厚味，辛辣炙煿；或过用辛香温燥、甘温补益之品，所致的内热蕴生于脾胃之证而设。

儿科临床所见，脾胃积热所致疾病多种多样，由内而外、由表而里、由上到下，举凡积滞、呕吐、便秘、乳蛾、霰粒肿、鼻衄、牙疳、口疮、湿疹、荨麻疹、过敏性紫癜（HSP）、手足口病（HFMD）、川崎病（KD）、肝炎等不一而足。内伤脾胃，百病蜂起。随着物质生活水平的不断提高，各种高蛋白、高热量饮食摄入的增多，加之环境污染的加剧，各种激素、添加剂的摄入，小儿体质逐渐化热，脾胃积热成为临床上比较常见的病因病机。因此该方临证使用广泛，现将宋明锁老师使用该方的经验举隅一二。

2.3.1调脾承气汤治急性湿疹案

疾病概述：湿疹，即湿毒疮。主要病因为内有湿热蕴伏，外受风邪入侵，充于腠理，而致病发。湿疹在急性阶段以风湿热三者为患，湿热与风邪搏于皮肤而成。若反复发作，迁延日久，风湿热郁而化火，则伤阴耗血，肌肤失养，演变成为慢性。风湿热三者程度不同，症状表现亦有差异。风胜则粟疹多而痒重，热胜则红肿明显，甚则疼痛，湿胜则易于糜烂渗水。其临床特点是皮疹形态多形，搔痒剧烈，容易糜烂渗液。急性湿疹可发于任何部位，损害呈弥漫或散在性，无明显界限，常对称分布。初起时皮肤潮红，继之成为水肿性红斑，上有针尖或针头大小、密集的丘疹和水疱（有时以丘疹为主，或以水疱为主）。搔抓后皮疹破损，形成糜烂，渗液不止，浸淫成片。自觉痒甚，呈间歇性或阵发性，常在夜间加剧，影响睡眠。脾胃积热型患儿皮损多在四肢，或脾胃经络循行的部位，皮疹多色红或肿痛，与饮食有密切关系，伴有烦躁，口臭、便秘等症状。对于此型患儿，宋明锁用调脾承气汤加减治疗。急性湿疹反复发作日久，缠绵不愈，可成慢性湿疹，此时皮疹呈局限性，边境明显，皮肤增厚，粗糙，上有少量丘疹、抓痕、血痂及色素沉着。针对慢性湿疹，宋明锁一般多从脾论治。

案例举隅：刘某，女，1岁9月。初诊：2015年4月18日。

患儿出生至今周身散在湿疹，时轻时重，乳母饮食肥甘厚味则明显加重，现四肢、躯干部散在红色粟米样小丘疹，患儿抓挠后潮红，破溃结痂，皮损呈多形性，周身皮肤粗糙，时有脱屑，纳食佳，口中气温，手足心热，口臭，易烦躁哭闹，夜寐不安，小便黄，大便秘结臭秽，两三日一行。舌质红苔厚腻，指纹紫。中医辨证属脾胃积热，蕴蒸肌肤之湿疮。治以清脾泄热，燥湿止痒。处方为调脾承气汤加减。药物为藿香3g，栀子6g，生石膏9g，黄连3g，大黄5g，枳壳3g，炒莱菔子6g，焦槟榔6g，陈皮6g，丹皮6g，赤芍6g，苡仁10g，土茯苓6g，马齿苋10g，地肤子6g，苦参6g，蝉蜕6g，甘草3g。3剂，水煎服。

4月22日复诊：药后患儿大便日三、四次，粘腻腥臭。夜寐转安，湿疹明显减轻，皮损范围减少，皮肤颜色正常，仍粗糙，纳食可，精神佳。舌质红苔微厚，指纹淡紫。上方去大黄、苦参、地肤子、蝉蜕，继服5剂。

心得体会：案中小儿湿疮西医认为是一种变态反应性皮肤病，为过敏所致。中医认为多与胎毒内停、湿热侵袭或进食辛辣炙煿，脾胃积热，内停中焦，湿热蕴蒸阻于皮肤所致。案中患儿湿疹与乳母孕期、产后饮食不节，脾胃内热有关。患儿皮疹色红痒甚，口臭烦躁，大便干结，提示其脾胃湿热蕴积，故用调脾承气汤清泻脾胃积热，再加赤芍、蝉蜕凉血止痒，土茯苓、马齿苋、地肤子、苦参、清热燥湿，苡仁健脾渗湿，三剂热清湿除疹轻，酌减苦寒之品以防伤脾败胃，继续巩固疗效。

宋明锁不仅用此方治疗脾胃积热型湿疹，对于如黄水疮、荨麻疹、热痱、热疮（单纯疱疹）等皮肤疾病辨证属脾胃积热，加减后运用均有很好的疗效。如治疗一位口周黄水疮的患儿，12岁，起初嘴角出现米粒大小的红色丘疹，很快变成水疱，内有湿浊脓性浆液，患儿不慎抓破，家长未在意，次日发现脓液流淌处有新疱，遂来就诊。除黄水疮的症状外，患儿伴有口臭、大便干。舌质红苔黄厚腻，脉滑有力。宋明锁用调脾承气汤加滑石、薏苡仁、通草、蒲公英治疗，三剂明显好转。在治疗其他皮肤疾患证属脾胃积热时，如荨麻疹风邪的特点明显，常加白蒺藜、防风等祛风止痒之品，如热痱热毒明显时加用银花、连翘、水牛角等清热解毒凉血之品。

2.3.2调脾承气汤治乳蛾案

疾病概述：急乳蛾从中医辨证求因的角度来看，急乳蛾可以分内外两端。一为风热侵袭，客于喉间。咽喉为肺胃之门户，风热之邪循口鼻而入，侵肺胃两经，咽喉首当其冲，风热毒气不能宣通而郁结喉核所致者为外所因。二是嗜食肥甘厚味，煎炸炙煿，肺胃蕴热，内热化火，火性炎上，致使火毒上攻咽关，蒸灼喉核所致者为内所因。不论内因、外因所致之急乳蛾发作，其喉核局部，总为热毒结聚，脉络受阻，系气血壅滞之实证热证状态。轻则充血肿大，重则化脓成片。因脾胃积热、热灼喉核者，临床多见咽喉疼痛剧烈，吞咽困难，声音嘶哑，壮热，口渴，口臭，便秘，舌质红，苔黄厚。检查见咽喉红肿Ⅱ~Ⅲ度，有黄白色脓点，甚至腐脓成片。宋明锁针对本证的治法为清脾泻热，凉血解毒。方用调脾承气汤加减。

案例举隅：吕某，男，4岁7月。初诊：2012年8月18日。

发热1日。患儿两日前白天乘家长不注意吃一盒巧克力，晚餐进食烧烤，夜间体温渐高，用退热药四、五小时，体温又起，持续至今，期间腋下体温峰值T：39.3℃。咽痛，纳呆，恶心干哕，鼻衄两次，血色鲜红，无喷嚏、流涕，不咳嗽，精神倦怠，大便干，两日未行。舌质红苔黄厚，脉滑数。高热惊厥史。查体：咽喉充血，双侧扁桃体Ⅱ度红肿，布有黄白色脓苔。血常规：WBC：11×109/L，中性粒细胞：75%，淋巴细胞：21%。中医诊断为脾胃积热，上攻喉核之急乳蛾。治以清脾泻热，解毒利咽。处方为调脾承气汤加减。药物为藿香3g，栀子8g，生石膏20g，黄连5g，川军6g，枳壳8g，焦槟榔8g，炒莱菔子8g，丹皮8g，陈皮8g，赤芍6g，玄参10g，桔梗6g，蒲公英10g，甘草3g，羚羊角粉0.9g（米汤送服）。2剂，水煎服。

8月20日复诊：体温于19日清晨正常，咽痛止，未鼻出血，纳食一般，大便日2~3次，质稀。舌质红苔黄，脉滑。查咽部充血减轻，双侧扁桃体Ⅰ度红肿，可见少量白色脓点。上方减石膏10g，去羚羊角粉、蒲公英、玄参，继服3剂。

8月23日三诊：患儿精神佳，纳可，咽利，扁桃体不红肿，无脓苔，大便日二次。舌质红苔白微厚。给予调脾剂善后。

心得体会：案中患儿进食大量膏粱厚味炙煿之品，致脾胃运化失常，积热内蕴，故纳呆恶心；热邪循经上传，热腐喉核，故咽红，扁桃体化脓；邪热迫血上行，遂成鼻衄。舌红苔黄便干，均为脾胃积热之象。故用调脾承气汤清泻脾胃积热，加赤芍、羚羊凉血清热，防热盛痉厥，再加玄参、公英、桔梗解毒排脓。两剂药后体温正常，邪热已去大半，故减寒凉之品，继续服用。三剂后患儿诸症悉除，为防邪热伤正，苦寒之品败脾，再用调脾之剂扶正善后。

调脾承气汤不仅可以治疗急乳蛾，因脾胃积热所致的麦粒肿、霰粒肿及中耳炎，宋明锁也常用此方加减后治疗。如中医五轮学说中认为眼睑属脾为肉轮，霰粒肿的病因病机是有脾失健运，湿痰内聚，上阻胞睑于脉络，痰火结滞所成，如果因为情志不舒，肝郁化火，或脾胃积热，霰粒肿会反复发作。中辨证属脾胃积热所致的霰粒肿治疗上，宋明锁多选用调脾承气汤加夏枯草、玄参、赤芍、菊花、蒲公英等以清热化痰，凉血散结。如热毒明显者还可用玳瑁、地丁等清热解毒。中耳炎因于饮食不节，积热上冲者，调脾承气汤酌加柴胡、龙胆草等品亦可取得不错疗效。

2.3.3调脾承气汤治手足口病案

疾病概述：手足口病是由感受手足口病时邪引起的急性发疹性传染病，临床以手足掌跖、臀及口腔疱疹，或伴发热为特征，是近现代新发现的出疹性传染病，根椐其发病特点及临床表现可归属于“湿温”范畴。其主要病因为外感手足口病时邪，这种邪毒为风湿热毒，属阳邪。时行邪毒由口鼻而入，侵犯肺脾，肺脾受损，水湿内停，与外邪相搏，蕴蒸于咽喉，外泄于体表，则可见手足口红色丘疹、疱疹，口腔黏膜、咽喉疱疹、溃疡。若感邪较重，邪盛正衰，邪毒内燔气营，还可见邪陷心肝或邪毒犯心的变证。中医药治疗本病疗效显著，以清热祛湿解毒为基要治则。对辨证属湿热蒸盛者，宋明锁多选用调脾承气汤加祛湿解毒之品治疗。

案例举隅：杨某，男，3岁6月。初诊：2014年6月7日。

发热、手足皮疹一日余。患儿前天夜间发热，T：38.5℃，家长自行给予布洛芬后体温降，昨晚体温又升，晨起发现口腔布满疱疹，疼痛拒食，面赤唇红，口臭流涎，手、足、臀部起红色丘疹，不疼不痒，无喷嚏流涕，不咳嗽，大便干结，呈球状。舌质红，苔黄厚，脉数。手足口病接触史。中医辨证为脾胃积热，湿毒弥漫之手足口病。治以清热泻脾，祛湿解毒。处方为调脾承气汤加减，药物为藿香5g，栀子8g，生石膏12g，川连6g，丹皮8g，陈皮8g，竹叶5g，枳壳6g，大黄5g，白茅根12g，炒莱菔子8g，滑石6g，茵陈8g，甘草3g。5剂，水煎服。

6月12日复诊：服上方1剂后，体温正常，大便通畅。现口腔疱疹已愈，手、足、臀部红疹结痂。纳食好，精神佳，流涎止。

心得体会：案中手足口病是夏秋季节婴幼儿比较常见的传染性疾病，它是由肠道病毒引起的传染病，以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。多发生于5岁以下儿童，表现为口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。案中患儿为感受时邪疫毒后，邪热蕴郁脾胃，脾气失健，水湿内停，与毒相搏，外透肌表，发为手足口病。患儿口臭流涎，面赤唇红，大便干结为脾胃积热之征，故用调脾承气汤清脾泻热解毒，去苏子、槟榔，加竹叶、茅根利尿祛湿，再用茵陈、滑石加强清热利湿之力。

宋明锁治疗该病时比较注重皮疹形态、部位以及兼夹症状，如皮疹为红色丘疹，治疗时偏重于清热；皮疹为白色疱疹，治疗时偏重于祛湿；若皮疹根盘有红晕的疱疹，治疗时清热祛湿并重；若皮疹颜色暗红，治疗时佐以凉血解毒；若咽喉部位比较多，治疗时佐以清肺利咽。若兼有呕恶腹胀者，加竹茹、香橼等和胃理气止呕；若兼有烦躁者，加豆豉、莲子心以清心除烦；若有高热惊厥史伴体温较高时，加羚羊角凉血清热镇惊；若大便秘结者，重用大黄，大便为球状者，加玄明粉软坚泻下。本病大部分患儿通过中医药治疗可明显缓解病痛，改善全身症状，缩短病程。

2.3.4调脾承气汤治皮肤黏膜淋巴结综合征案

疾病概述：皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS）又称川崎病（KD），是一种以全身血管炎性病变为主的急性出疹性疾病，临床以不明原因发热、多形红斑、球结膜充血、草莓舌、淋巴结肿大、手足硬肿为特征。根据本病起病急骤、发热、皮疹及其他临床表现，可以归属于中医学温病范畴。本病主要是感受温热邪毒，从口鼻而入，初犯肺卫，蕴于肌腠，内侵入气及营扰血而传变。该病以侵犯营血为甚，病变脏腑以肺胃为主，辨证以卫气营血为纲，初期邪在肺卫，症见发热，微恶风，咽红，一般较短暂。迅速入里化热，炽于气分，症见高热持续，口渴喜饮，皮疹布发；继入营血，症见斑疹红紫，草莓舌，烦躁嗜睡；后期气阴两伤，症见疲乏多汗，指趾脱皮。本病易于形成瘀血，症见斑疹色紫、手足硬肿、舌质红绛、指纹紫滞等，若瘀血阻塞脉络，还可见心悸胁下痞块等。治疗以清热解毒、活血化瘀为主。因本病易形成血瘀，自初期至后期始终应注意活血化瘀的应用。对邪在气营，热毒嚣张阶段，宋明锁一般选用调脾承气汤加减，以清脾泻热解毒，凉血散结化瘀。

案例举隅：童某某，女，5岁。初诊：2013年5月9日。

患儿于1个月前出现发热，腋下体温峰值39.5℃，青霉素治疗后，体温下降。1周前无明显诱因发热并伴周身皮疹。刻下症见：发热，双目红赤，口唇干裂出血，口气臭秽，周身皮肤有充血性皮疹，精神欠佳，大便干，2~3日一行，舌质红，苔薄黄，脉数。查体：体温39.8℃，呼吸26次／分，心率118次／分，扁桃体Ⅱ^ｏ肿大，右颈部淋巴结肿大，大小约50px×37.5px。实验室检查：白细胞8.6×10⁹/L，中性粒细胞0.78，血小板450×10⁹/L，血沉60mm/h，抗链球菌溶血素O(ASO)阴性，类风湿因子阴性，心电图正常。心脏彩超：主动脉轻微扩张。中医诊断为皮肤黏膜淋巴结综合征，证型属脾经郁热，气营两燔。故治以清脾泄热，凉血解毒。处方用调脾承气汤加减。药物用藿香3g，栀子10g，生石膏20g，黄连5g，川军5g，枳壳6g，炒莱菔子10g，陈皮10g，丹皮10g，赤芍6g，水牛角15g，玄参10g，浙贝10g，甘草3g。

服上药3剂后体温正常，皮疹渐消，淋巴结明显缩小，唇干裂出血亦缓解，大便通畅。上方减石膏8g，川军易熟军，同时配合口服西药抗凝剂，继服6剂。三诊时，手指可见脱皮，纳可，精神好，无明显不适。上方去石膏，玄参，浙贝，加桃仁6克，丹参12克，前后共服30余剂，1月后复查血小板360×10⁹/L，心脏彩超：正常。

心得体会：案中患儿口唇干裂出血，口气臭秽，扁桃体肿大，证属脾胃积热。高热不退，遍身皮疹，知邪热已入营血，气营两燔，所以选用调脾承气汤清泄脾胃积热，去焦燥之槟榔以防伤阴，加赤芍、水牛角、玄参入血分，取凉血活血之功；浙贝清热散结。在恢复期加用桃仁、丹参，可降低血小板凝集，减轻血液黏稠度，防止血栓形成。去生大黄之苦寒峻猛泻下，取熟大黄之消积活血清热。对于此病，宋明锁总告诫我们，温毒之邪多从火化，易伤阴津，治疗过程中除了要清热解毒、活血化瘀外，还要顾护阴液，特别是心阴、胃津。切勿辛温升散，多用甘寒，少用苦寒。

宋明锁主张该病应中西医结合治疗，中医药在针对发热、预防血栓形成及冠脉损伤方面，有很多优势。如高热患儿可选用生石膏、知母、羚羊角清气分之热；淋巴结肿大者可用夏枯草、猫爪草、浙贝清热化痰散结；后期身热渐退，气阴不足，出现倦怠乏力口渴汗出，甚则心悸时，可用炙甘草汤加减治疗。

2.3.5调脾承气汤治过敏性紫癜案

疾病概述：过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。本病的发生与外感风热湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关，热灼络脉迫血妄行则紫癜散布、便血尿血，病久者又因气不摄血、阴虚内热，反复发作。诊断要点为病前有上呼吸道感染史，或药物、食物过敏等病史。典型的皮肤病变：皮肤分批出现对称分布、大小不等、高出皮面、压之不褪色的斑丘疹样紫癜，以双下肢伸侧及臀部为多。不少患儿出现消化道症状，以脐周或下腹部绞痛伴呕吐为主，部分患儿同时伴有关节痛和尿异常改变。血小板计数正常或升高，出凝血时间正常。本病实证的治疗应针对毒、热、瘀标本同治，症因兼顾。治疗大法是解毒凉血化瘀。饮食不节，脾胃积热所致者宋明锁多选调脾承气汤加减以清热解毒，凉血化斑。

案例举隅：郝某，女，3岁。初诊：2014年5月16日。

患儿两年前双下肢出现大量暗红色出血点，西医诊为“过敏性紫癜”，虽经多方治疗，仍时轻时重，反复出现，近两周因饮食不节，症状加重。现症：双下肢有散在多个紫暗色斑块，高出皮肤，按之不退色，微痒，伴腹痛腹胀，面赤唇红，牙龈出血，口气臭秽，大便秘结，两三日一行。舌质红，苔黄，脉数。血小板计数正常，体温正常。中医诊断为脾胃积热，迫血妄行之紫癜。治以清脾泄热，凉血化斑。处方用调脾承气汤加减。组成有藿香3g，栀子8g，生石膏12g，丹皮 8g，陈皮8g，川连5g，白芍6g，赤芍6g，紫草10g，水牛角12g，大黄5g，焦槟榔8g，甘草3g。

3剂，水煎服，每日1剂。服上方2剂后，大便通畅，下肢紫癜渐消，牙龈未再出血，腹痛止，查小便常规正常。上方减石膏2g，大黄易熟军，继服6剂，紫癜未见新起，纳食增加，无明显不适，为杜后患继以调脾和中汤善后。

心得体会：案中过敏性紫癜中医谓“肌衄”、“葡萄疫”。本病的发生内因是正气亏虚，外因多与外感风热、湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关。案中患儿病发于营血，置于肌肤，病变脏腑则在脾胃。其病理机制为脾胃积热，邪火内蕴，火灼脉络，致血热妄行，发为紫癜。调脾承气汤清脾泻热，去行气焦燥之枳壳、焦槟榔、炒莱菔子；加紫草、赤芍、水牛角凉血消斑；白芍、甘草缓急止痛。

宋明锁治疗本病时，如伴有关节肿痛者，加忍冬藤、鸡血藤利湿通络；小便尿血者，加白茅根、茜草、小蓟凉血止血；腹痛者，加白芍，重用甘草以缓急止痛；皮疹密集者，加紫草、藕节炭、三七化瘀消斑。

2.3.6调脾承气汤治头疖病案

疾病概述：疖，指发生于皮肤浅表的急性化脓性疾病，患处色红、灼热、疼痛、突起、根浅，病变范围局限，常径不逾寸，出脓后即愈。其中疮的中心部位有一脓栓的，称有头疖；疮顶光软无脓栓的称无头疖；暑天易发，多生头面的称暑疖；生于面部的疖，若初起用力挤压或不慎碰撞，则脓毒扩散可转为“疖疮”；若患在小儿头顶部，如脓成不予早切排脓，或切开太小引流不畅，可致脓液蓄积，旁窜深渍，而转为“蝼蛄疖”；多数疖发生在一定部位或散在于身体各处，常反复发作的称疖病。多因暑热湿邪所引发，故其治疖总以清热解毒为主。

案例举隅：灵石耿某，男，2岁，2016年7月10日因颜面头部反复起疖肿半年，发热两天来诊。患儿近半年多头部反复起疖肿，大者如黄豆，多时八、九枚，初起红肿疼痛，一两日变软可见白色脓头，此起彼伏，曾服王氏保赤丸、小儿化毒散、头孢类，外用鱼石脂、百多邦等中西药治疗，始终未根治。两日前患儿左太阳穴偏上又起一枚疖肿，大小如蚕豆，疼痛明显，伴发热，腋温峰值38.6℃，烦躁哭闹，夜寐不安，呕吐恶心，咽红口臭，腹胀便秘。舌质红白黄厚腻，脉数，指纹紫。西医诊断为毛囊炎，中医证属热毒蕴盛之疖肿，病机为脾胃积热，热毒蕴积化腐成脓。患儿家长不愿静点抗生素，更苦于无法喂药，听闻我院儿科肠疗室中药保留灌肠疗效佳，遂来求诊。宋明锁给予调脾承气汤灌肠液，每次40ml，每日一次，直肠推注，连用5日。初次给药患儿因害怕哭闹，家长带药回家次日给药未再哭闹，并配合治疗。2日后体温正常，5日后疖肿已消，近日随访此后未再起疖。

心得体会：暑疖轻者可仅发1~2个月，且一般无全身症状。案中患儿半年来头部疖肿此起彼伏，已成疖病。夏月汗多，暑湿热毒浸淫，患儿疖肿多处发生，重者流脓水成片，痒痛相兼，并伴全身不适，发热烦躁，便秘溲赤，苔黄厚腻，脉数等症状。症属暑毒重者，故治疗时当清暑解毒，通腑泄热。患儿家长当心喂药困难，调脾承气灌肠液可清泻脾胃积热，祛湿解毒，关键患儿易于接受，家长便于操作，既给药方便，还可保证疗效。另外，老师在治病过程中注重辨证用药，异病可以同治也是我们学习的重点。

2.3.7 总结

调脾承气汤由藿香，栀子等12味药物组成，方中栀子、石膏清泻脾胃积热共为君药，黄连苦寒，直折脾胃上炎之热，大黄快利，推荡肠胃内停之滞，二者共为臣药。藿香芳香醒脾，引诸药入脾；丹皮清血热，苏子降胃气；陈皮、枳壳利气快膈，槟榔、焦楂消积磨脾，共为佐药。甘草调和诸药，是为使药。本方实源于钱乙泻黄散原方，兼取仲景大承气汤、吴谦清热泻脾散之意，并镕铸宋明锁多年儿科临床经验而成。

钱乙《小儿药证直诀》卷下“泻黄散：又名泻脾散。治脾热弄舌。藿香叶七钱，山栀子仁一钱，石膏五钱，甘草三两，防风四两去芦切焙。右剉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一钱至二钱，水一盏，煎至五分，温服清汁，无时^[19]。”《医宗金鉴·幼科心法要诀·鹅口》卷五十一“清热泻脾散：山栀（炒），石膏（煅），黄连（姜炒），生地，黄芩，赤苓。引用灯心，水煎服。方歌：清热泻脾治鹅口，石膏生地赤苓煎，芩连栀子合成剂，加入灯心病即安^[20]。”

泻脾散主治脾胃伏火证，方中石膏、山栀泻脾胃积热为君；防风疏散脾经伏火为臣；藿香叶芳香醒脾为佐；甘草泻火和中为使。配合成方，共奏泻脾胃伏火之功。调脾承气汤目的在于清泻脾胃积热，而非祛除内中伏火，故去掉钱乙泻黄散中疏散脾经伏火的防风，加用《医宗金鉴》清热泻脾散之黄连，而弃其方中泻心热的生地、黄芩、赤苓、灯心等药。此方亦有《伤寒论》承气汤通腑泻浊的方意，却并不拘泥于枳实、厚朴、大黄、芒硝的具体药味选择，仅用大黄一味推陈致新、祛除食积大热。

这种药味选择的取舍法度，基于以下两点：第一、契合脾胃积热的基本病机；第二、参酌小儿的生理病理特点。调脾承气汤的落脚点在于脾胃，以清泻脾胃积热，恢复小儿机体清灵生机为其目的。为与本方所主脾胃积热的基本病机完全契合，故取泻黄散之藿香入脾醒脾；取泻黄散、清热泻脾散中的栀子、石膏、黄连清泻脾胃之热；再加大承气之大黄推荡胃肠有形之滞、无形之热。至于参酌小儿病理、生理特点，主要表现在以下两点：一者调脾承气汤去仲景承气汤枳实、厚朴之破气，芒硝之峻猛，用枳壳、陈皮之行气、畅气，充分体现了宋明锁在选方用药时顾及到小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而未壮的生理特点。二者基于小儿病后易食积、食积易化热的病理特点，宋明锁于方中加焦楂，焦槟榔消积导滞，更加丹皮清血热，苏子降胃气，面面俱到、丝丝入扣。正因调脾承气汤主治方向明确，选择药物果断清晰、不枝不蔓，所以其药效如桴鼓。

2.4 宋明锁治疗小儿外感发热经验总结

西医认为发热的机制大概有：①致热原性发热，是临床最常见的发热机制。②机体产热过多可引起发热，如剧烈运动、惊厥、哭闹等。③散热障碍。④体温调节功能异常。中医认为引起发热的原因很多，根据感邪性质的不同，可分为外感和内伤两类。引起外感发热的有六淫之邪和疫疠之气，而乳食所伤、惊恐所伤、阴阳失调、气血虚损、气滞血瘀则可引起内伤发热。内伤与外感诸因素常互相影响，如乳食内停，积热不化，易遭外邪。反复外感，耗伤正气，更易受外邪侵袭。现将宋明锁治疗小儿发热的经验总结如下：

2.4.1 外感风寒

范某某，女，10个月，2013年10月25日。患儿因喷嚏流涕伴发热半日来诊，昨天降温患儿外出后开始流清涕，打喷嚏，咳嗽有痰，鼻塞明显，夜间体温渐起，腋下体温峰值38℃，夜寐不安，纳呆烦躁，腹胀满，二便调。舌质淡红苔薄白，指纹红。查咽微红，扁桃体不肿大。心肺：（―）。宋明锁辨证属风寒感冒，治以疏风散寒，宣肺解表。方药选用杏苏散加减。药用杏仁3g，苏叶5g，清半夏2g，陈皮5g，枳壳3g，桔梗3g，茯苓5g，僵蚕5g，蝉蜕5g，焦楂5g，香椽3g，甘草2g。3剂，水煎少量频服。

10月28日复诊：药后体温渐降，次日正常。喷嚏止，鼻畅，流涕量少，粘浊，咳嗽偶作，纳食一般，夜寐欠安，大便偏干，昨日未行。舌质红苔白微厚，指纹淡紫。此时邪气将尽，宋明锁给以调脾和中汤加蝉蜕5g，杏仁3g，天竺黄5g，石菖蒲3g，熟军4g。4剂，水煎服。

案中患儿外感风寒，侵袭肺卫，卫气不固，肺气失宣，鼻窍不利，故出现喷嚏流涕鼻塞、咳嗽、发热等表证，涕清稀，咽不红，舌质淡红表明里热不重，故治以疏风散寒，宣肺解表，表证解除，余邪未尽，同时又因为小儿脾常不足，感受外邪、服药等因素，患儿又见消化不良的症状，此时宋明锁调整治法为调脾和中，扶正祛邪。首诊时焦楂、香椽的使用，复诊时治法变换，到处体现了宋明锁对小儿脾胃的重视。

2.4.2 外感风热

方某，男，4岁，2011年5月22日。因鼻塞、流涕伴发热一天就诊，患儿近日在幼儿园排练节目，饮水减少，昨天出汗后吹风着凉，出现鼻塞喷嚏流涕，下午开始发热，家长给予口服“护彤”效不佳，刻下症见发热，体温38.7℃，鼻塞，流涕青黄相兼，喜饮，咽干，咽红充血，扁桃体红肿Ⅰ度，偶咳，口中异味，纳呆，大便干。舌质红苔黄厚，脉浮数，指纹紫滞。辨证属风热之感冒，病机为风热袭表，肺卫失宣，内有积滞。治以辛凉清解。方用银黄双解汤加减。药用生石膏12g，银花8g，连翘8g，黄芩8g，芦根12g，薄荷6g，僵蚕8g，蝉蜕6g，焦槟榔8g，炒莱菔子8g，丹皮8g，枳壳6g，大黄6g，甘草3g。3剂，水煎服。

3日后复诊，服药后体温逐渐正常，鼻塞流涕止，鼻畅通，咽部微红，扁桃体不红肿，纳可，大便稀，日2~3次。舌质红苔白微厚。给予我院制剂调脾和中颗粒加免煎桔梗6g以善其后。

案中患儿因风邪伤于皮毛，袭于肌表，风热为阳邪，与卫阳相搏，阳气发越，玄府开泄，故发热有汗；风邪袭肺，肺失宣畅，故见鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽；咽喉为肺卫之门户，邪热上乘咽喉，则致咽喉部红肿疼痛。邪热在表，则脉浮数。本方以银花、黄芩辛凉清解为君。生石膏、芦根、连翘、薄荷疏散风热，三者共为臣药，增强银花、黄芩辛凉清解之力。丹皮、僵蚕、蝉蜕、大黄，仿《伤寒温疫条辨》升降散散风清热、升清降浊之意。小儿脏腑稚嫩，去升降散中破血耗气之姜黄，加清热凉血之丹皮，使本方兼具截断扭转之意。小儿每以食滞后易外感，或外感多兼夹食滞，故以枳壳、焦槟榔、炒莱菔子，等消积化滞之品佐之。甘草调和众药，使表里各有所主，外邪里热同清。

2.4.3 外感暑湿

宋某，9岁，2014年8月5日初诊。

发热3日，患儿三日前发热，伴呕吐恶心，当日在我院就诊口服中药治疗，效果欠佳。现体温37.8℃，不咳嗽，咽不红，纳差，头痛，恶心，身重疼痛，倦怠乏力，发热每于午后加重，口中黏腻，小便短赤，大便不爽，舌质红苔白厚，脉濡缓，听诊心肺（―）腹软。中医辨证属暑湿感冒，治以清热解暑，芳香化湿。处方以银黄双解汤加减。药为银花10g，连翘10g，芦根15g，薄荷6g，黄芩10g，丹皮10g，藿香6g，佩兰6g，大黄6g，枳壳6g，焦槟榔10g，炒莱菔子10g，滑石10g，栀子10g，甘草3g。3剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

8月8日复诊：药后体温渐降，于当晚正常。头痛、恶心、身痛已愈，纳食有增，精神好转，小便正常，大便偏稀。舌质红苔白微厚，脉缓。此时暑湿已除邪气祛，给以调脾和中汤善后。方为调脾和中汤加天竺黄10g，石菖蒲6g。

案中宋明锁治疗此案与风热外感均用银黄双解加减，但仔细分辩后可以看出两个患儿的治法并不相同，二者都选用银黄双解汤是因两案中病因均为感受外邪，并且是阳邪、热邪，一为风热之邪，一为暑湿之邪，针对风热外感患儿宋明锁加生石膏以清热解表，而对暑湿之邪粘腻不爽之性，加藿香、佩兰芳香化湿，滑石利湿祛暑。石膏甘辛大寒，性寒清热泻火，辛寒解肌透热，甘寒清胃热，除烦渴，故在治疗风热外感时加生石膏以清解；藿香、佩兰归脾胃肺经，可化湿解暑，滑石甘淡，利尿清热解暑，因此银黄双解汤加此三味可治疗暑湿外感。

2.4.4 外感湿热

陈某，男，2岁，2011年11月2日初诊。

腹痛腹泻伴发热1天。患儿昨天因饮食不节出现大便稀呈水样，夹有粘液，日行4~5次，时感小腹疼痛，伴发热，腋下体温最高值38.9℃，自行口服退热药后，体温又起。刻下症见：发热，泻下水样，色黄褐而臭，肛门潮红灼痛，腹痛，小便短赤，纳差恶心，呕吐。舌质红苔黄腻。大便常规：粘液（阳性），WBC（+++）。 中医辨证属外感湿热，侵犯脾胃中焦，湿热下注而成泄泻。治法为清热利湿，和中止泻。方用香葛启钥饮，药用藿香、黄芩、滑石各6克、葛根、苍术、茯苓、焦山楂、炒麦芽各8克，白芍、黄连各4克，陈皮、木香、甘草各2克。3剂，每日1剂，水煎频服。

11月5日二诊：药后患儿体温正常，腹痛腹泻愈，便常规：（-）。现夜寐不安，磨牙，纳可，精神好，舌质红苔白。给予我院制剂调脾和中颗粒以扶正善后。

案中所用处方香葛启钥饮为宋明锁治疗腹泻时的常用验方，它的组方体现了经方（仲景葛根芩连汤、芍药甘草汤）、时方（钱乙七味白术散、局方香连丸）的有机结合。临床中并未拘泥于经方、时方之争论，而是从临床实际出发，抓住病机，突出中医特色，强调辨证论治。香葛启钥饮抓住小儿腹泻不离湿盛和脾胃运化失调的病机，确立调脾和中、化湿止泻之治法。因其针对腹泻的基本病机，故可作为小儿腹泻的基本方，加减化裁后能治疗多种证型的腹泻。

2.4.5 春温

①温热犯肺：高某，女，6岁。2013年4月17日初诊。

咳嗽伴发热三日。患儿三日前咳嗽，体温升高，腋下体温峰值39.6℃，咳嗽痰多，日夜皆咳，影响睡眠，痰黄粘稠，咯吐不爽，咳甚则喘，目赤唇红，午后面赤，口中有味，烦躁，纳呆，小便短赤，大便干结，三日未行。舌红苔黄，脉象滑数。中医辨证为温热之邪犯肺，热邪炼津为痰，痰热闭肺，肺失宣降。治疗清热宣肺，涤痰止咳。方用麻杏石甘汤合清肺化痰汤加减。药用生石膏30g，炙麻黄6，桑白皮10g，杏仁8g，黄芩10g，连翘10g，芦根12g，僵蚕10g，苏子12g，陈皮8g，枳壳8g，川贝6g，胆南星6g，天竺黄8g，炒莱菔子10g，大黄6g（后下），瓜蒌10g，焦槟榔8g，前胡8g，甘草3g。羚羊角粉1.2g（米汤上清冲服）。2剂，水煎服。每剂兑30ml复方鲜竹沥液。

4月19日二诊：昨晚体温正常，咳嗽仍重浊，痰不利，喘促明显减轻，面赤口臭亦缓，纳食一般，精神尚可，大便不干，日一行。上方去羚羊粉，减石膏10g，加鱼腥草15g。4剂，水煎服。

案中宋明锁选用麻杏石甘汤以清凉宣泄，清肺平喘。清肺化痰汤是宋明锁治疗痰热咳嗽的验方，该方具有清肺化痰止咳，畅表通腑泻浊之功。麻杏石甘汤对邪热闭肺证尚轻浅者足以应对，但对证情复杂、病势汹汹者力有未逮。故合清肺化痰汤加强其清肺热，祛痰火，泻腑实之功，体现“肺与大肠相表里”之中医理论。另加用羚羊角粉，其药性咸寒，不仅可以清热解毒，还可祛温毒，防惊厥，即《名医别录》曰：“疗伤寒，时气寒热，热在肌肤，温风注毒伏在骨间，除邪气惊梦，狂越僻谬……^[21]”。

②烂喉痧之热郁胸膈：闫某某，女，5岁。初诊：2012年7月19日。

发热头痛咽喉肿痛2日，体温39.7℃。今日见颜面潮红，胸腹、腰背部可见粟粒状猩红色皮疹，轻微作痒，压之褪色，扪之略觉碍手。伴咳嗽，纳差，大便偏干，2~3日未行，舌质红，苔白腻，红点显现，脉数。证属毒壅气分，胸膈火腾，上燎喉咽，外达肤腠，故咽喉糜烂，皮疹四布。治当清热凉血解毒，方用凉膈清气液。药用黄芩10g，连翘10g，栀子10g，玄参15g，丹皮10g，赤芍10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，大黄6g，枳壳6g，炒莱菔子10g，生石膏30g，冬瓜仁15g，杏仁10g，橘络6g，甘草3g。羚羊角粉每次0.6克，每日两次，米汤冲服。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2012年7月22日二诊：体温降至37.8℃，身面痧疹略有减轻，食纳欠佳，精神好转，干咳少痰，口干喜饮，咽痛红肿，局部溃烂，大便仍干，日1行，舌质绛红，白苔薄少，草莓舌。上方去羚羊角、蝉蜕、橘络，减石膏10g，加水牛角、紫草各15g，沙参、生地、麦冬各10g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

案中烂喉痧即猩红热，它的特点是起病急骤，初起憎寒壮热，头痛呕吐，咽喉红肿疼痛，进而局部糜烂，继则特征性的丹疹出现。此病的卫分证阶段非常短暂，一般不宜用银翘散加减为治，恐有缓不济急，棋慢一着之嫌。此病患儿多数起病即见壮热，且12~24小时之内出现丹疹。顺证则初期气分、血分之证来得迅速而急骤，末期每见余毒伤阴，恢复较慢，但皮肤不留色斑。逆证则可见正气不足，毒陷心包，神昏不救，是属危证。所以治疗之法，初期当清气泻热、凉血解毒，末期当滋阴生津，清解余毒。宋明锁用凉膈清气液加减是正治之法。方中生石膏、栀子、黄芩性味苦寒，直折上中二焦之热，玄参解毒利咽，凉血滋阴；辅以连翘、僵蚕、蝉蜕疏风透表；丹皮、赤芍入血分，以截断病势，凉血清热；佐以大黄、枳壳、莱菔子通泻大肠，釜底抽薪；甘草调和诸药。诸药合用，共奏凉膈泻热通腑，疏风透表化积之功。该方着眼点为上、中二焦火热炽盛，上有无形之邪热，中有有形之积滞。故治以凉膈泄热，行气化积，起到清上泄下，表里同治的作用。

2.4.6 湿温发热

①武某某，男，9岁。2013年6月21日初诊

主诉：发热20日⁺。上月25日发热至今，虽治体温仍未正常，期间体温38.6~40℃，现不咳嗽，鼻塞不畅，呕恶，纳食尚可，精神一般，面色姜黄，大便粘腻不爽，日行3—4次，舌质红苔白腻。2011年12月23日曾在首都儿童医院行巨结肠切除术。体格检查：T：38.9℃  P：98次/分 R：28次/分 双肺听诊呼吸音清，神志清，皮肤黏膜（－）淋巴结无肿大，腹软，无压痛、反跳痛。辅助检查：近日在山大医院住院检查：血常规（－），胸片（－），风湿（－），结核（－）。中医诊断为湿温，证属湿温郁表，治法为宣化表里，分消上下，和中扶正。处方为三仁汤加减，药用杏仁6g，蔻仁6g，苡仁10g，厚朴8g，滑石6g，清半夏6g，栀子10g，竹茹12g，陈皮6g，枳壳6g，生白术10g，焦槟榔10g，炒麦芽10g，竹叶3g，甘草3g。3剂水煎服。

6月24日复诊：药后体温降，涕少，不呕恶，纳食有增，精神佳，大便不干，日2-3次，舌质红苔白。

案中湿温是感受温热病邪引起的急性外感热病，初期以身热不扬，恶寒，头痛，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床见证。起病较缓，传变较慢，病势缠绵，好发于雨湿较盛的季节。湿热病邪是湿温病的主要致病因素。湿温病邪的形成与气候有密切关系。湿土之气寄望于四时，而尤以夏秋季节为盛。此时天暑仍炽，地湿上腾，人处其中则容易感受湿热病邪。太阴脾土内伤是湿温病发生的内因。因此，湿温病有内外合邪而发的特点。且多以脾胃为病变中心。治疗要抓住两个特点：一是辨湿与热的偏重，二是辨病位之所在。

②郭某某，男，9岁。初诊：2008年8月30日。

支原体肺炎40余日。患儿每晚7~9：30发热，体温37.1℃，干咳，自觉咽中有物梗阻，纳可，晚间手心热，大便尚调，咽部红有滤泡。舌质淡红，苔白厚腻。胸部正位片示：肺纹理增重。中医辨证为湿热侵袭肺卫，治以宣肺解表，畅中渗湿。方用三仁汤加桃仁10g，地骨皮10g。3剂，水煎服。日1剂，早晚分服。

2008年9月3日二诊：服药期间，曾有一中午体温为36.9℃，其余时间体温正常，咽部偶有异物感，咽痒。前方加桔梗8g，3剂，水煎服。日1剂，早晚分服。

2008年9月6日三诊：体温正常，鼻塞，喷嚏时作，咽部不利，干吭时作，纳可，便调。舌质红，苔白腻。前方加僵蚕10g，蝉蜕10g，石菖蒲6g。3剂，水煎服。日1剂，早晚分服。

案中此病证属湿温，《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”湿温一病，多发生于夏末秋初。吴坤安曾指出：凡暑月淫雨之后，日气煦照，湿浊上蒸，人在湿浊蒸腾之中，骤发而重者，均为湿温。本例郭性患儿，发病时间在处暑与白露之间，正所谓夏秋交令之时。相关症状，也符合内湿未化，外来湿热病邪又侵的内外交争状态。此例患儿，虽在三诊两候之内，基本控制了病情。但是考虑到湿邪粘滞，与热胶合，更是如油入面，粘腻淹滞，且该位患儿面色不华，气池色粉，当虑脾胃不厚，需慎饮食，节厚味，方可保其秋深天凉之后，诸症不再复作。

案一二中均用三仁汤加减冶疗，其中案一患儿湿热并重，故与三仁汤中加栀子、竹茹等清热之品，案二患儿病程日久，正值夏末秋初，暑热未尽之际，故加石菖蒲、桃仁、地骨皮之品。从这两个病案的加减可以看出宋明锁在抓主要病机的基础上，灵活应对具体的病情变化和个体差异。

2.5宋明锁治疗小儿扁桃体炎经验总结

小儿扁桃体炎，中医称之为乳蛾，是以咽痛、喉核红肿、化脓为特征的咽部疾患，是儿科的常见病、多发病。因其喉核红肿似蛾故称乳蛾，临证中有发于一侧的单蛾，也有发于两侧的双蛾；急性发作者为急乳蛾，若病程较长，反复发作不愈者为慢乳蛾。幼儿症状比较重，常伴有高热，如未能及时治疗，容易出现高热惊厥、鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等并发症，极少数可继发急性肾炎、风湿热或风湿性心脏病。如果长期反复发作还可形成反复呼吸道感染，致使小儿机体免疫力降低，影响其健康。现将宋明锁治疗小儿扁桃体炎经验总结如下。

2.5.1病因病机

急性扁桃体炎病因可分为内外因。外因多为风热侵袭，客于喉间。咽喉为肺胃之门户，风热之邪循口鼻而入，侵犯肺胃两经，咽喉首当其冲，风热温毒之邪不能宣通，郁结凝滞喉核所致。正如《疡科心得集》所说：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”。内因为嗜食肥甘厚味，煎炸炙煿，肺胃蕴热，内热化火，火性炎上，致使火毒上攻咽关，蒸灼喉核所致。亦如《诸病源候论·咽喉疮候》卷十三曰：“咽喉者，脾胃之候也。由脾胃热，其气上冲喉咽，所以生疮。其疮或白头，或赤根，皆由挟热所致。”不论内因、外因所致的急性扁桃体炎发作，喉核局部总为热毒搏结，脉络受阻，是一派气血壅滞的实证、热证状态。轻者充血肿大，重者化脓成片。

慢性扁桃体炎多为急性扁桃体炎反复发作，或温热病余邪未清，日久迁延所致。或为邪热耗伤津液，肺肾阴伤，虚火上灼，喉核不利；或为邪气滞留未去，损伤肺脾，津液不布，聚湿成痰，凝滞喉核，日久难消；或为瘀毒痰热，结聚喉核，缠绵难愈。

2.5.2辨证用药

宋明锁认为，本病临证时需要辨急慢、表里和虚实。从病程来讲，起病较急，病程较短者大多为外邪侵袭，或肺胃热盛，或脾胃积热，循经上蒸，邪热搏结咽核；病程日久，反复发作，缠绵难愈者大多为肺肾阴虚，虚火上扰，或脾虚生湿，痰瘀热毒互结，凝于咽核。急性扁桃体炎多为实证、热证；慢性扁桃体炎多为虚证、或虚实夹杂。

急性扁桃体炎因于风热外袭、胸膈郁热者，临床多见咽痛，高热，鼻塞，涕黄量少，或伴有喷嚏，咳嗽，或伴见局部淋巴结肿大。舌质红苔薄黄或白，脉浮数。检查可见咽部充血明显，扁桃体红肿Ⅰ~Ⅱ度，表面有黄白色脓苔。本证外感症状重，表证明显者，治以疏风清热，利咽解毒，方用银黄双解汤加减；若温热之邪入里蕴蒸肺胃胸膈，表证较轻，热势较盛壮热不退者，咽喉疼痛剧烈，吞咽困难，声音嘶哑者，咽部、扁桃体充血腥红，上布有腐腻脓苔，治以清气凉膈，通腑泄热，方用凉膈清气液加减。急性扁桃体炎因饮食不节，摄入肥甘烧烤炙煿之味，致脾胃积热、熏灼喉核，临床多见咽喉疼痛，吞咽不适，壮热口渴，口臭呕恶，腹胀便秘，舌质红，苔黄厚。检查见咽喉红肿Ⅱ~Ⅲ度，有黄白色脓点，本证治法为清脾泻热，凉血解毒，方用调脾承气汤加减。

慢性扁桃体炎证属肺肾阴虚，虚火上炎者，可见咽干咽痒，刺痛不适，喉核色红或暗红略大，经久不愈，兼见手足心热，烦躁，盗汗，舌红少苔，脉细数，指纹暗红。治以清热降火，养阴利咽，方用沙参麦冬汤加减。证属肺脾不足，气虚输布运化水湿不利，湿聚生痰者，多见喉核肥大，日久难消，色微红或不红，上覆少量白稀脓液，咽喉不利，或有阻塞感。夜寐打鼾，面色不华，乏力倦怠，食少纳呆，舌质淡嫩，苔白或腻，脉濡缓。治以益气健脾，化痰消蛾，方用调脾益气汤加减。证属湿浊痰热瘀毒互结者，症见咽核肥大有瘢痕，重者如蜂窝状，色多暗红，或上有血丝，经久不消，时有少量脓液或脓点，舌质红或暗红，苔白腻或黄腻。治以清热化痰，化瘀消蛾，方用栀子温胆汤加减。

针对不同性质的脓苔，宋明锁多对症加减用药。如急性扁桃体炎出现黄脓苔，重者成片，加五味消毒饮，白脓苔较稠者加桔梗、冬瓜仁等，以清热解毒，消肿排脓；若慢性扁桃体炎见有脓液清稀者，加黄芪益气托脓，薏苡仁等健脾渗湿。咽部充血明显者，加水牛角、紫草、生地等凉血清热之味；扁桃体肿大明显，但充血不甚者加浙贝、半夏、夏枯草、猫爪草等化痰散结之品；若扁桃体色暗红，或上有陈旧性血丝者，加赤芍、桃仁、三棱、莪术、土鳖虫等活血逐瘀之类。

治疗本病，宋明锁常结合外治。如口服中药结合肠疗，上下合治，特别是伴有腑气不通，大便闭结，或食积内停者，疗效颇佳。再如口服中药结合中成药雾化、漱口，里外同调，可以明显缩短病程，提高疗效。扁桃体脓性分泌物较多的患儿，可以用蒲地蓝消炎口服液超声雾化局部，同时用蒲地蓝消炎口服液兑温开水漱口，一日3~4次，不仅可以起到治疗作用，还能保持局部口腔的卫生。

2.5.3验案举隅

风热外感型：

杨某，男，4岁7个月。2013年5月22日初诊。

咽痛伴发热2日，腋下体温峰值38.8℃，患儿两日前自诉嗓子疼，吞咽时尤甚，发热，伴有打喷嚏，流黄涕，鼻塞，鼻腔口红赤。纳呆，精神一般，大便干，两日一行。查咽部充血（++），扁桃体Ⅱ°红肿。舌质红，苔黄，指纹紫滞。

治法：清热疏风，解毒利咽。

方药：银黄双解汤加减。

银花8g，连翘8g，芦根12g，薄荷5g（后下），黄芩8g，丹皮8g，僵蚕8g，蝉蜕6g，枳壳6g，焦槟榔8g，大黄5g，炒莱菔子8g，生石膏12g，玄参10g，桔梗6g，甘草3g。3剂，水煎服。

5月25日复诊：药后次日体温正常，咽痛明显好转，偶有喷嚏，黄粘涕，不咳嗽，纳食一般，精神尚可，大便日2~3次。查咽部充血（±），扁桃体Ⅰ°肿大，充血不明显。舌质红苔白，指纹紫。辨证属风热之余邪渐尽，治以调脾和中，兼清余热以扶正祛邪。方药为调脾和中汤加天竺黄8g，石菖蒲5g，僵蚕8g，蝉蜕6g。5剂，水煎服。

肺胃热盛型：

刘某，男，7岁，初诊：2013年7月16日。

发热3日，伴头痛、咽痛，曾就诊于社区门诊，诊为上呼吸道感染，并肌注青霉素、病毒唑治疗，但体温始终不能正常。遂就诊于我院。查体温39.8℃，咽部腥红，扁桃体Ⅲ°肿大，充血明显，可见4~5个绿豆大脓点，咽痛，影响进食，面赤唇红，口气臭秽，声音嘶哑，大便3日未行，舌质红，苔黄厚，脉数而有力。

治法：凉膈清气，通腑泄热。

方药：凉膈清气液加减。

药物：黄芩10g，连翘10g，栀子10g，玄参15g，丹皮10g，赤芍10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，枳实8g，生石膏30g，瓜蒌10g，炒莱菔子10g，玄明粉3g（冲服），生大黄6g（免煎冲服），羚羊角粉1.2 g（米汤冲服），甘草3g。2剂，水煎服，忌甘甜、生冷、辛辣。

调脾承气灌肠液50ml，直肠推注，一天一次。

蒲地蓝消炎口服液  10ml，日二次，超声雾化治疗。

7月18日二诊：药后患儿体温正常，自觉症状明显减轻，精神见佳，纳食有增，但咽部仍轻度充血，扁桃明显缩小，已无脓点，舌质红，苔白。继上方减大黄3g，去玄明粉，加生地12g，焦山楂12g，再服3剂，诸证痊愈。

肺脾气虚型：

郝某，男，10岁，初诊2014年5月13日。

咽部不适半年余，夜寐打鼾，时张口呼吸，咽部痒痛有痰，经久不愈，时轻时重，扁桃体Ⅲ°肿大，色偏暗红，时有白色清稀脓液，不发热，纳呆食少，疲乏汗出，易感冒，面色萎黄，气池色粉，大便日2~3次，食后即便。舌质淡红苔白腻，脉缓。

治法：益气健脾，化痰消蛾。

方药：调脾益气汤加减。

药物：黄芪10g，广藿香3g，葛根10g，党参10g，白术10g，木香6，茯苓10g，桃仁10g，枳壳8g，鸡内金15g，炒麦芽10g，薏苡仁15g，桔梗6g，清半夏6g，陈皮6g，甘草3g。6剂，水煎服。

5月20日二诊：药后咽痒减轻，憋气作鼾稍缓，扁桃体较前略小，色暗红，无脓液渗出，食欲渐增，精神好转，气池色紫，大便溏，日2~3行。舌淡苔白腻脉缓。上方去桔梗，加土鳖虫2g，砂仁6g，鸡内金5g，薏苡仁15g，牡蛎15g。12剂，日1剂，水煎服。

6月4日三诊：药后咽痒、打鼾明显好转，平卧时打鼾易作，进食甜食生冷易咽痒，双扁桃体肥大小于Ⅲ度，颜色渐淡，汗出减少，纳食好，精神佳，气池淡紫，大便调。舌质淡苔白，脉有力。上方去黄芪、半夏，加三棱5g，12剂，日1剂，水煎服。叮嘱忌食生冷甜品。

6月18日四诊：药后咽部清利，无痰，打鼾偶作，双扁桃体之间空隙明显增大，左Ⅱ右Ⅲ，颜色淡红。纳食佳，家长诉精神明显好转，精力渐旺，二便调。舌质红，苔白，脉有力。调脾益气汤加薏苡仁20g，土鳖虫2g，三棱5g，石菖蒲6g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2.5.4小结

乳蛾是儿科门诊上比较常见的病证之一，如果辨证准确、用药妥当，很容易治愈。然而一定要意识到本病准确诊断、及时治疗的重大意义。扁桃体炎症可以是单独的一个疾病，也可能是一些重大疾病的兼见症状。急性扁桃体炎若未能及时治疗，可以转为慢性扁桃体炎，一些急性传染病，如流感、猩红热、麻疹、白喉等后期也可引起慢性扁桃体炎。急、慢性扁桃体炎可以引起多种并发症，如扁桃体周围脓肿、咽炎、颈淋巴结炎、中耳炎、鼻炎、鼻窦炎等，甚至并发支气管哮喘、关节炎、心肌炎、风湿病、急性肾小球肾炎等。本病如果处置得当可望短期获愈，若处置不当则变症蜂起、后患无穷。因此，儿科临床对于此病的诊治需引起足够的重视。

慢性扁桃体炎反复发作者，更要注意平时口腔的护理，因扁桃体反复炎症刺激，多数表面有瘢痕，不光滑，重者如蜂窝状，如果局部凹凸不平处存留食物残渣，患儿抵抗力下降时极易发酵感染。反复扁桃体炎的患儿多数局部肥大增生，重者大于Ⅲ度，甚至会出现张口呼吸，打鼾，影响睡眠等症状。张口呼吸也是一种容易被忽视反复扁桃体炎发作的重要因素之一。

2.6宋明锁运用石膏、大黄、羚羊角的经验总结

对于小儿发热，只要辨证属阳明热结里实，气分热结肠胃，劫灼津液，腑气闭结，或秽湿痰瘀阻滞肠道，宋明锁均应用通泄之法。常选用石膏以清气分之壮热，用大黄以泻阳明之腑实，导邪下行，使郁结之热，借阳明之路而解。在气分热证中，宋明锁用羚羊粉凉血以截断扭转病势，同时用其清肝热镇惊以防止小儿高热惊厥。

2.6.1 石膏

石膏：辛甘大寒，《别录》言之大寒，归肺胃经。其功用为清热，主入阳明气分，为清气泄热之要药，是典型的清气分热药，如治疗小儿气分证邪热壅肺的麻杏石甘汤、脾胃积热的泻黄散、阳明热盛的白虎汤，方中均有石膏。正如近代名医张锡纯^[22]所言：“石膏之性，又善清瘟疹之热，又善清头面之热，又善清咽喉之热”。宋明锁在治疗小儿咳嗽，轻症肺炎，体温38℃左右时可用石膏。患儿不发热，或将要发热，咽红充血，舌质红苔白厚或黄厚，大便干时也要加石膏。舌质红苔厚者，还要加栀子直折三焦之热，加大黄清热通腑。

然而石膏生用其性大寒，使用不当极易损伤脾胃，使实证变虚，虚证变危。张景岳在《本草正》^[23]中指出：“胃虚弱者忌服，阴虚热者禁尝。若误服用之，则败阳作泄，必反害人”。宋明锁临床曾多次见到因用石膏失误而致泄下无度，损伤脾胃的病例，教训颇为深刻。临证非用不可者，一是注意根据小儿年龄、体质状况，剂量不宜太大；二是在组方过程中要充分注意小儿“易虚易实”、“易寒易热”、“脾常不足”的病理特点，要佐以护脾之品，谨防损伤正气。

宋明锁强调临证使用时需要注意以下几个问题：其一、识其性：石膏性寒，谨防伤脾，剂量不宜太大。历代医家擅用石膏者很多，近现代如张锡纯、孔伯华。五六十年代河北脑炎流行，病人高热，多用石膏，疗效好，但有一部分患儿大便出现潜血。因此小儿用石膏时谨防伤脾。其二、审剂量：一般剂量：三岁：10克以内，五岁：15克；十岁：30克。如用免煎剂量需调整，因其治疗作用不如水煎剂。其三、重佐助：用石膏时，方中要用佐药，以顾护脾胃。年龄越小的患儿，组方时越要注意这一点。其四、查大便：石膏剂量大时易致腹泻，儿科使用其他药也要注意对小儿大便走向的影响。如银黄双解汤中有大黄，加生石膏后大黄剂量要减，换言之15克生石膏可以抵3~5克熟大黄泻下的力量。其五、不先煎：用生石膏取清热作用时，不必要先煎。历代传统认为矿物药需要先煎，石膏在临床上观察先煎和不先煎变化不大，宋明锁曾有一段时间观察，石膏后下依然可以退热。

2.6.2 大黄

大黄，味苦性寒，《别录》载其“大寒”，归脾胃肝大肠经，特点走而不守。功用泻下攻积，泄火解毒，凉血祛瘀。宋明锁擅用下法，多从运用大黄中体现出来，他认为大黄主要是通过其泻下之功，方能攻积、泄火、解毒、祛瘀，因此泻下是基本功用。临证中凡病在肝胆脾胃心肺大小肠，肌表五官者，证属实热者无论有无外邪，无论发热与否，无论有无燥屎内结，均可用大黄配之以泄下。宋明锁临床中常用的清热验方都有大黄，如银黄双解汤、凉膈清气液、调脾泻心汤、调脾承气汤。

宋明锁在使用大黄时，习惯的配伍应用：小儿大便数日不下，下后如球者，质地坚硬者，加玄明粉以软坚。但芒硝有小毒，对肾脏有损害，因此不宜久用，第一、二剂用之，大便通后即停用。舌苔厚腻者与加焦槟榔相伍以消积，但其性偏燥热，故舌质红者剂量不宜太大；生槟榔偏重于杀虫，因此在治疗虫证患儿时，伍以生者以杀虫泻下。枳实力大作用强，枳壳力小作用弱，一般患儿多用枳壳，体质壮实，邪气盛者则用枳实。

大黄使用剂量当与小儿病情、年龄、药物配伍相参。乳婴儿：熟大黄多用，特别是新生儿，对药物敏感性强，不用生大黄。生大黄：通便清热作用强；熟大黄，调理脾胃、活血功能强，通便作用不如生者，是其作用的一半。三岁以下小儿：1-3克；三岁以上：3-6克。免煎大黄作用明显强于水煎剂，水煎药如取其泄下之功，一定要后下，并且要浸泡。细节一定要注意，否则贻误病情。但大黄常用，敏感性会降低，也会产生耐药。与石膏、栀子等寒凉药相伍时能增强其泻下清热的力量，故剂量上需调整。

2.6.3 羚羊角

羚羊角，味咸性寒，归肝心经，清热镇惊，平肝熄风，凉血解毒，明目退翳。宋明锁用此药一则以清热为主，二则以镇惊为主。

用于清热，主要针对气分证之壮热。从病机上讲，气分证邪入脏腑，病变部位广泛，症情凶险，甚则出现神昏、惊厥，清气分热的常用方如调脾承气汤、凉膈清气液、清肺定喘汤等中都用生石膏清热外，此时宋明锁还要加入羚羊角以凉血清热。叶天士谓：“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物”，可见羚羊角属营分之药。宋明锁运用姜春华先生的“截断扭转”的思想，在临床上治疗小儿邪热壅肺所致的肺炎喘嗽、高热数日不降者，热入胸膈所致的急性扁桃体炎、急性咽喉炎，常于主方中加入羚羊角，不但退热效果明显，而且可以有效对防止邪热内传营血，对扭转病势有重要意义。因为羚羊角属血分，入肝经，具有清热作用，因此对于血热之紫癜、咽红、目赤，也可用其清热凉血。水牛角也可以凉血清热，但其清热、退热作用远不如羚羊角。另外，羚羊角可镇惊解痉，为治惊痫抽搐之要药，因此，此处应用还可预防高热惊厥，如有惊厥病史的患儿，即使体温不是很高，宋明锁会提前使用羚羊角。

羚羊角临证使用时不伤脾，不影响小儿的大便。不会伤脾败胃，相对比较安全。因此，在腹泻伴高热的患儿，宋明锁会选用羚羊角。正如张锡纯所云：羚羊角“最能清大热，兼能解热中之大毒。……所最异者性善退热却不甚凉，虽过用之不致令人寒胃作泄泻，与他凉药不同。此乃具有特殊之良能，非可以寻常药饵之凉热相权衡也^[24]。”

目前羚羊角使用剂量越来越大，宋明锁认为原因大概有两种可能：第一、小儿体质化热的普遍现象；第二、药材质量的标准变化。以前使用羚羊角是不加骨塞的，目前普遍将其骨塞加入。羚羊角的使用剂量：一岁：0.3克；一至三岁：0.45~0.6克；三至五岁：1.2克。服用方法：可用米汤上清送服。如若患儿嫌其腥味重，颗粒大，难以下咽时，则需反复多次煎煮，因其质地坚硬有效成分不易煎出。

参考文献

[1] 清•吴谦等编.医宗金鉴.北京：人民卫生出版社.1956，113.

[2] 柳长华主编.陈士铎医学全书.北京：中国中医药出版社.1999，401.

[3] 吴仕骥点校，清林之瀚著.四诊抉微.天津：天津科学技术出版社.2004，51.

[4] 傅沛藩，姚昌绶，王晓萍主编.万密斋医学全书.北京：中国中医药出版社.1999，402. 

[5] 宋明锁.小儿温热病气分证辨治体会.山西中医.2006，22（3）：11-12. 

[6] 清•吴瑭著.温病条辨.北京：人民卫生出版社.1972，196.

[7] 赵怀舟，王小芸，冯文海等.宋明锁儿科临床中下法的灵活应用.光明中医.2014，29（9）：1946-1948. 

[8] 清•陈复正辑订，刘勷寀孟校正，周宗颐参定.幼幼集成.上海：上海科学技术出版社.1962，126. 

[9] 岳美中著，陈可冀等合编.岳美中医学文集.北京：中国中医药出版社.2000，16.

[10] 顾颉刚，刘起釪著.尚书校释译论.北京：中华书局.2005，1163.

[11] 张灿玾著.国医大师临床经验实录·国医大师张灿玾.北京：中国医药科技出版社.2011，356.

[12] 清·叶天士著，徐灵胎评.临证指南医案.上海：上海人民出版社.1959，50.

[13] 唐•孙思邈著.备急千金要方.北京：人民卫生出版社.1955，217. 

[14] 宋•陈言著.三因极一病证方论.北京：人民卫生出版社.1957，111. 

[15] 刘时觉编著.永嘉医派研究.北京：中医古籍出版社.2000，101.[16] 清•陈复正辑订，刘勷寀孟校正，周宗颐参定.幼幼集成.上海：上海科学技术出版社.1962，123.

[17] 清•吴师机著，赵辉贤注释.理瀹骈文注释本.北京：人民卫生出版社.1984，107.

[18] 清•吴师机著，赵辉贤注释.理瀹骈文注释本.北京：人民卫生出版社.1984，4.

[19] 俞景茂编译.小儿药证直诀类证释义.贵阳：贵州人民卫生出版社.1984，15-16.

[20] 刘弼臣，孙华士译编.医宗金鉴•幼科心法要诀白话解.北京：人民卫生出版社.1963，47-48.

[21] 唐苏敬等撰，尚志钧辑校.新修本草.合肥：安徽科学技术出版社.2004，215.

[22] 张锡纯著，河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组修订.医学衷中参西录.石家庄：河北人民出版社.1977，289.

[23] 明·张介宾著.景岳全书.上海：上海科学技术出版社.1959，959-960.

[24] 张锡纯著，河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组修订.医学衷中参西录.石家庄：河北人民出版社.1977：386.