调脾固肾——遗尿案

遗尿案：

王某某，女，4岁。2017年12月18日初诊。

主诉：尿床多年。

现病史：遗尿需叫才能醒，食欲旺盛，消瘦，面色不华，运动后咳嗽、呕吐，梦多，舌质红，苔薄黄。

中医诊断：遗尿。

辨证：脾肾不足，膀胱失约。

西医诊断：遗尿。

治法：健脾补肾，固泉缩尿。

调脾固肾汤加杏仁10g、僵蚕10g。6剂，免煎，水冲服。

2017年12月25日二诊：药后无明显不适，症情平稳，舌质红，苔薄黄。上方加天竺黄10g，竹茹12g。12剂，免煎，水冲服。

2018年1月8日三诊：鼻衄，每周一次，量少。纳可。运动后咳嗽未再出现，痰多，遗尿无明显改善，大便尚调，舌质红，苔薄白。上方去杏仁，加橘络12g。12剂，免煎，水冲服。

2018年1月24日四诊：药后遗尿缓解，可自觉醒来，易被唤醒，纳可，夜尿1次，大便调，鼻衄时作，舌红苔薄白。上方加丹皮12g。12剂，免煎，水冲服。

按语：《诸病源候论》中说：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”《灵枢·本输》中说：“实则闭隆，虚则遗溺。遗清溺则补之，闭癃则泻之。”古人并非不识遗溺有因湿、因热而邪引起者，但相较与肾气不足、气化不利这一证型来说，肝经湿热的遗溺所占比例较小。是故早期经典著作论及遗尿多从肾气不足或肾气有寒入说，宋明锁对于此病的治疗强调脾肾同治。其调脾固肾汤可以视为脾肾不固之遗尿的专病专方，加减化裁，守方守法，坚持治疗每获良效。本例患儿平素可见咳嗽、呕吐，则加杏仁、僵蚕、天竺黄、竹茹利气豁痰，清热止呕。即使已经来诊3次，虽然遗尿仍无明显改善，仍守方不改，仅据症状变化临时进退化裁。四诊时遗尿缓解，守方再进。通过本案，可以体会慢性病“守方守法”的意义所在。若一诊、二诊不效，就改弦更张，极有可能前功尽弃。值得提倡的是，脾肾同调之法，看起来方药复杂，似有分散药力之嫌。但事实上，是考虑到小儿脾常不足、肾常虚的生理状态。如果直用峻补之法，非但短期之内寒温格拒，有可能变生它证，若长期服用也不免有促进性早熟之虞。